Автор: alexxlab

Это подтверждает упрощенная система управления. Курс начисления бонусов нередко зависит от статуса клиента. Из минусов машины-очень быстро ржавеет,постоянно приходится подкрашивать,каждый год буквально,железо то ходит достаточно долго без дыр,но ржавеет очень и очень. На самом деле все проходит с некоторыми отклонениями от заданных рамок, именно поэтому и нужно вводить в документацию поправочные коэффициенты. А потом, по мере освоения технологий, будет передача его куда-то на производство. Возможно подключение к аккумуляторной батарее автомобиля или аналогичному источнику питания с напряжением 12 Вольт. Диспергирующие присадки препятствуют образованию смолистых отложений, повышают полноту сгорания топлива. Заводские данные расхода топлива. Лёгкий и устойчивый к коррозии алюминий деформируется при механических повреждениях. Для определения расхода топлива по этой составляющей требуется вводить дополнительные данные, например тонно-километраж произведенной работы.

Акция действует при наличной форме оплаты и при оплате банковской картой. В этом моменте нужно действовать очень аккуратно, так как велика вероятность повредить поплавок датчика. Дифференциация норм осуществля- Рисунок 1. Установку следует производить на подкладку из негорючего материла или специальный фундамент при установке в подвале. Двигатель отечественный, а значит, не будет проблем с запчастями. Потребление горючего на автомобилях в комплектации с моторами 1. При большинстве регионов бензин в канистрах может храниться до 12 месяцев без потери качества и своих химических свойств. Так как расходы на топливо — это основная статья расходов на содержание автопарка, то экономическая эффективность систем контроля расхода топлива может превзойти все ожидания. Измеряется эта величина в килограммах на кубический метр или в граммах на сантиметр в кубе. Внимание: Соблюдайте осторожность, при выполнении работ, которые связаны с системой питания автомобиля, либо разгерметизацией топливной системы инжекторного двигателя ваз 2107. Дело в том, что Занзибар лежал на пересечении путей работорговли. А при грамотном управлении можно не сетовать на проблемы, а достигать стабильности. В силу своей конструкции изделия производятся в напольном исполнении. Работает он по схожей схеме с механическим вариантом, за исключением того, что топливо перемещается в системе с помощью того самого электродвигателя. Увеличение топлива может вызвать увеличение нагрузки на мотор автомобиля. Вопрос:Какими присадками пользуются другие члены сообщества. Безопасность эксплуатации также повышается благодаря наличию датчиков перегрева и уровня воды. Резко повышено содержание свинца и цинка в почве и растительности вдоль транспортных магистралей. Ну это так, отступление. Трубки из нержавеющей стали крепятся к корпусу только сваркой. Полтора часа кропотливой возни под капотом и настройки и я выезжаю на тест бензиновой прошивки. К примеру, для двухтактных двигателей часто используется его смесь с маслом. Разработчик установил для каждого типа движков свой конкретный нижний предел сорта топлива. Отличный двигатель, который устанавливается на версии Классик Комфорт и Стиль плюс. Общество вправе вносить изменения в условия Соглашения путем публикации на Сайте Соглашения в новой редакции. Крыша из шифера может прослужить более пятидесяти лет. За все время складывались только хорошие впечатления, так как автомобиль ни разу не подвел. При длительном контакте со смесью стараются пользоваться противогазом. Недостатком топлива считается дороговизна. С правой стороны размещается топливный бак емкостью 500 л. Эксплуатационные характеристики пилы, в частности, расход бензина в час, тяга двигателя и малозатратная выработка межремонтного срока службы инструмента во многом определяются грамотной регулировкой карбюратора и правильным подбором компонентов топливной смеси. Лил в фокуса всегда 92, потом решил 95. На самой верхней, девятой, это число составляет 0,75. Универсальные средства рекомендуем использовать в качестве профилактики при заправке непонятным топливом в незнакомом месте. Как слить топливо из бака. Расходует в пределах 35 литров при сильной нагрузке. Не побоюсь его дать тут, потмо как она мне уже не первый раз говорит, что если вдруг насморк, то не ходи к врачам — так делай и. В анализаторе используется микросхема таймера, которая позволяет сохранять результаты измерения с датой и временем проведения анализа.

Повышенный расход топлива на лада приора

Чтобы подача топлива в двигатель не снижалась, после перехода на применение бензина с моющей присадкой топливный фильтр желательно заменить. Но где бы ни находилась заправка, на ней очень часто предлагают клиентам бонусные карты своей компании. Купила авто в кредит, очень люблю свою машинку, заправляюсь редко, не знаю почему говорят что автомат много съедает. Двухтактное масло отличается в первую очередь тем, что достаточно хорошо растворяется в дизеле и бензине. Я уже не говорю про цены на иномарки. Когда встречается раскаленный воздух и такое топливо под давлением, происходит воспламенение, вся эта смесь взрывается и толкает поршни. Они позволяют точно установить, когда и сколько километров проехала машина и сколько бензина потратила. Чтобы предупредить образование нагара в двигателе, их применяют в сочетании с выносителем. Беларус 82 мк-01 расход топлива. Максимально допустимая нагрузка на скутер не должна превышать 35 кг. Комплектация: Подогреватель в упаковке Кронштейн Кабель и электромонтажный комплект для подключения к электросети автомобиля Паспорт Инструкция по монтажу и эксплуатации. Такая система начинает работать при пуске двигателя и постоянно контролируется, сравнивая температуру нагрева топлива с температурой на улице. Эффект наступает через несколько секунд после начала вдыхания. Кроме того, его используют также для производства разного рода растворителей, парафинов и иных веществ химического происхождения. Складывается из двух палуб.

Лада приора повышенный расход топлива

Цена Аи95 — 45. Не понимаю, как можно заявлять 8 секунд до сотни, если на деле требуется почти 11 секунд. Аналогичные ограничения существуют и в странах Западной Европы. Почему торговля бензином стала нерентабельной. Если резервуар изготовлен из металла, стоит удостовериться в отсутствии ржавчины на стенках и дне ёмкости. Тоже особо не радует. Груз не более 500 кг. Удельный расход топлива, в отличие от мощности, не указывается в технических характеристиках. И сам не пользовался. Осуществляется продажа бензина и дизельного топлива используемого при различных температурных условиях. Пришел к выводу,что 95 бензин у нас,в том числе на лукойле- говно напичканое присадками. Например, у вас спустило колесо, вы стоите на обочине, погода плохая. Пример конкретного выполнения 1. Способов осуществления такой операции, как заправка топливом, насчитывается. Как применять топлива с различным цетановым числом. Возобновляемым твёрдым топливом является древесина. И чуть ли не в каждой стране бензин называется по-своему. После чего пневмоподвеска возвращалась в исходное положение. Водители счастливы уже больше недели Машина стала более приёмистой. Преимущества нашей фирмы заключаются в следующих данных: Все чеки делаются в согласовании с притязаниями, предусмотренными Российским законодательством.

Как снизить расход бензина на лада приора

Стоит сказать, что забитые фильтры приводят к увеличению расхода бензина. Чуть царапнул сегодня новый винт. Загрязненность этого элемента может привести к тому, что её положение заклинит, и расход будет повышенный. Как убрать запах бензина с рук. Стоит отметить, что сами по себе летные характеристики вертолета весьма привлекательны. Не верю, что зимой по городу на Волге на 11-13л можно проехать 100км. Все та же старая-добрая механика или такой же проверенный автомат. Аналоговые устройства имеют шкалу измерения и стрелку, показывающую давление в измеряемой среде. И их протест в этом отлучении. Преимущество способа состоит в том, что он позволяет получать высокоцетановые топлива из соответствующих фракций нафтеново-ароматических нефтей. Зажигалка в подарок ищите в этом разделе. А вот бензин с красноватым оттенком сразу должен насторожить. Применение не рекомендованных смазочных материалов может инициировать отказ сервисных служб от гарантийных обязательств. Начало крупномасштабной добычи нефти сделало применение спирта в качестве моторного топлива не выгодным. Избегайте попадания воды и пыли- это приведет к выходу из строя карбюратора, так как топливный фильтр зачастую не в состоянии полностью очистить топливо. Вывести бензиновые запахи из машинки нужно обязательно. Однако, давайте разберемся насколько это эффективно… Для начала необходимо понять, что бензин и дизтопливо состоят из различных углеводородов. Расход топлива на 100 км составлял 7. Если свеча имеет чёрный нагар, неправильно выставленный зазор между электродами либо она вовсе пробита, то деталь не сможет воспламенить топливно-воздушную смесь и в момент пуска мотора она будет залита бензином. Налог на добычу полезных ископаемых. Расход на сотню 6 литров по трассе, в городе до 11 литров. Итак, пересчет объема в массу крайне важен и даже необходим для того, чтобы легче было осуществлять заполнение отчетной документации, финансовых расчетов, а также осуществления платежей при оптовых продажах топлива. Если в работе транспортного средства наблюдается ряд признаков неисправности регулятора топлива, его диагностика — единственный шаг на пути к возвращению надлежащих эксплуатационных параметров.

Похожее по теме: Как уменьшить расход топлива на лада приора

От автора

Заказ может быть оформлен только на юридическое лицо или Индивидуального Предпринимателя. Причём, регулировкой давления заведует не сам насос, а его клапаны. А мне совсем наоборот сказали, лей только 95. Для отопления дома площадью 40-50 кв. Режим питания после острой фазы отравления должен быть щадящим — начинаем с половины от обычного объема, без раздражающих, трудноусвояемых продуктов, кормление более частое, но маленькими порциями, пища должна быть сначала пюреобразной, достаточно жидкой — вязкие каши, картофельное пюре на воде, овощные отвары, паровые овощи, потом — нежирное мясо и рыба. Фильтрация топлива на современных автомобилях — двухступенчатая. После того, как на ваш автомобиль будет установлен мотор, нами дается гарантия сроком на 30 дней, чтобы вы убедились в его качестве. По гарантии перекрашивать отказались. Даже малыш уснул, который не очень легко засыпает в машине. Давление в контрольной камере падает, а сила давления топлива в рампе, которая передаётся к концу иглы сдвигает ее вверх, открывая топливу путь в двигатель. Данный параметр обозначает способность солярки воспламеняться, то есть при его низких значениях воспламенение будет сильно запаздывать. Прежде всего, конструкторы модернизировали подвески автобуса. Пусть на меня автор не обижается, но по всем правилам, вначале должно идти полное название, которое нужно сократить, а в скобках тут же указывается его буквенное сокращение. При избытке таких загрязнений они будут прекрасно растворяться в спиртовом горючем и поступать вместе с ним в камеру сгорания двигателя со всеми отрицательными последствиями. Сенсорная кнопка оборудована сигнальным диодом, показывающим вид используемого топлива, а также индикацией, информирующей про остаток газа в баллоне. Преимуществ у данного метода два — простота и низкая стоимость. Самая дорогая заправка газом — в Чебоксарах, наиболее дешевая — в Ульяновске. После завершения монтажа в систему заливают теплоноситель, включают на полную мощность центробежные насосы и внимательно осматривают места всех присоединений на предмет утечки. Полученный катализат направляется на делитель, где происходит четкое деление на бензиновую и дизельную фракции. Единственное, что меня заставляет думать, что это так — масса г25, почти те же 1. Разработан способ пассивации металлцеолитных катализаторов гидродепарафинизации дизельного топлива, с целью повышения их стабильности и срока службы. Скорее мы сами запутаемся во всех этих обозначениях. Но автомобиль выпускается маленькой серией до 500 штук, и фирма-изготовитель вряд ли всерьез задумается над проведением подобной процедуры.

Расход топлива лада приора lada priora

Бензин – это основная статья расходов на эксплуатацию автомобиля. Если вы продали последнюю рубашку и купили джип, то вам ещё придётся стырить и продать рубашку соседа, чтобы этот джип прокормить. Поэтому для большинства граждан нашей страны весьма актуальным является вопрос о том, сколько бензина будет съедать его автомобиль.

Нормы расхода топлива для разных типов и моделей машин различны. Переднеприводные модели не знают равных в таком параметре, как расход топлива. Но следует учесть, что инструкции требуют заливать в современнее автомобили только высокооктановое топливо, то есть бензин АИ-95 и выше.

Однако ближе к делу. Лада-Приора – автомобиль весьма экономичный. Да и вообще переднееприводные модели ВАЗ по такому параметру, как расход топлива, не уступают своим импортным одноклассникам (а часто и превосходят, чего бы там ни говорили фанаты иномарок). Но следует учесть, что мощность двигателя Лада-Приора почти 100 лошадей, и если ему как следует вваливать, то бензин будет улетать в трубу очень быстро. Про себя могу сказать, что стараюсь ездить в экономичном режиме, то есть без резких разгонов и прочих понтов. Хотя основное количество моих поездок проходит по городу, поэтому приходится держаться в потоке и быстро проезжать перекрёстки. Поэтому не рассчитывайте на экономию бензина в городском цикле. Ну если только у вас очень крепкие нервы и вам наплевать на то, что о вас думают другие водители.

А вот при езде по трассе можно экономить очень прилично. У меня, например, при езде по хорошей дороге летом и при скорости 60 км/ч на четвёртой передаче расход топлива составляет всего 4 л/100 км. Конечно, если дорога дальняя, то тащиться со скоростью 60 км/час – удовольствие сомнительное. Но если вы едите на дачу километров за 5-10, то это вполне приемлемо. На таком расстоянии времени не сэкономишь, что 60 км/ч, что 180. Даже если рассчитать чисто теоретически (без учёта возможных снижений скорости и гаишников с радарами), то получится следующее

При скорости 60 км/ч 10 километров проедем за 10 минут
При скорости 180 км/ч 10 километров проедем примерно за 4 минуты

Экономия всего 6 минут. И надо вам это? А если гаишник остановит, то вообще никакой экономии – придётся штраф платить и время потеряете (никак не менее тех же 6 минут).

Ниже приведена таблица среднего расхода топлива для моей машины за 2009 г. Данные собирались на основе показаний штатных приборов. Учитывая, что статистика собиралась длительное время, погрешностями приборов можно пренебречь.

Напомню, что езжу в основном по городу, поэтому средний расход приличный даже летом. Зима 2009 г была не холодная, поэтому расход был приемлемым. В 2010 г. морозы прижали, поэтому расход пополз вверх. В этой таблице данных за 2010 год нет, но могу сказать, что доходило и до 15 л/100, потому что движок старался вообще не глушить без надобности, да и ездить было тяжело – снег чуть ли не каждый день шёл.

Какие выводы? Заводские инструкции не врут – там примерно такой расход и указан. И ещё расход сильно зависит от стиля вождения, от погодных условий, от нагрузки на автомобиль и т.п. А ещё от бензина, который вы заливаете в бак. Конечно, это личное дело каждого, но если завод рекомендует заливать не ниже 95-го, то лучше так и поступать. В противном случае не надо предъявлять заводу претензий. Зимний расход топлива будет, конечно, существенно выше, чем при том же раскладе летом.

Расход топлива на Лада Приора седан, хетчбек

Средний расход топлива на автомобиле Лада Приора (Lada Priora) компании АвтоВАЗ.

Модификация 1. 6л 8 клапанов, 87 лс, 5МКПП

• Городской цикл (л/100км): 9л
• Загородный цикл (л/100км): 5,8л
• Смешанный цикл (л/100км): 7л

Модификация 1.6л 16 клапанов, 106лс, 5МКПП

• Городской цикл (л/100км): 8,9л
• Загородный цикл (л/100км): 5,6л
• Смешанный цикл (л/100км): 6,9л

Максимально заявленная скорость: 183км/ч

Разгон до 100км/ч:

87 лс, 5МКПП – 12,5 сек

106лс, 5МКПП – 11,5 сек

Лада Приора является флагманским автомобилем концерта АвтоВАЗ, который выпускается с 2007 года. Всего выпускалось несколько различных модификаций, в кузовах седан, универсал и купе. Основной моделью сейчас является модификация седан, тк в декабре 2015 года был прекращен выпуск хетчбеков и универсалов, а также машин с роботизированной коробкой передач.
Заявленный производителем расход автомобиля Приора – в среднем от 6,8 до 7,3 литров на 100 километров. Данный расход может варьироваться в зависимости от времени года и стиля езды водителя.Однако, по результатам реальных опросов водителей, в среднем, расход топлива данного автомобиля варьируется между 8-9 литрами и 9-10 литрами в смешанном цикле езды (опять же, в зависимости от стиля езды, времени года, установленной на автомобиль резины и заливаемого вида топлива).
Если разбирать более подробно возможные причины различия в расходе топлива на Приоре, можно выделить следующие причины:

• Время года: Зимой расход топлива выше, чем в летний период. Это связано с необходимостью прогрева двигателя, а также езды по заснеженной дороге. В среднем, зимой расход на Приоре выше на 1,5-2 литра бензина.
• Заливаемый бензин и его качество: На вопрос “Какой бензин лучше лить в Приору?” производитель отвечает, что оптимальным является залив топлива АИ-95, хотя на форумах многие автолюбители-владельцы Приор пишут, что заливают АИ-92 и не испытывают каких-либо проблем с автомобилем. В любом случае, рекомендуем заправляться на проверенных заправках известных брендов и следить за остатком количества топлива в бензобаке – не секрет, что плохое топливо, если его осталось мало в бензобаке, может забить бензонасос, который потом придется ремонтировать. Расход АИ-92 при этом будет чуть выше, чем АИ-95, примерно на 1л топлива. Характеристики разгона на АИ-92 также будут хуже заявленных производителем.
• Стиль вождения: естественно, чем больше вы “жгете” на авто со светофоров и давите на газ, тем выше будет расход. Чем медленнее и спокойнее давите на газ – тем расход меньше. На форумах есть автолюбители, которые получают расход 12-13 литров на Приоре (что явно не является оптимальным).
• Кондиционер: Включенный на авто кондиционер в среднем добавляет расход на 1л.
• Неисправности авто: увеличенный расход топлива на Приоре может быть также вызван неисправностями двигателя или топливной системы – в данном случае, рекомендуем обратиться в сервис на диагностику вашего автомобиля.

Опросы водителей

Что бы узнать какой расход топлива у Приоры на 100 км., понадобились наблюдения самих водителей, которые уже на практике смогли убедиться в реальных цифрах. Эти отзывы разбились на несколько категорий. Из 100 процентов опрашиваемых, большая часть голосов, была отдана за потребление горючего Приоры 8-9 литров/100 км.

Несоответствие

Из указанных выше параметров, можно понять, что заявленные технические характеристики, далеко не точно соответствуют реальным цифрам. Куда больше – данные, любезно предоставленные владельцами, несколько разнятся друг от друга, заводя далеко от истинных показателей. Поэтому, реальный расход топлива на Приоре по городу, очень непостоянный показатель. И так, от чего тогда может зависеть потребление бензина? Сделаем небольшой обзор.

Причины несоответствий

Чтобы дать точный ответ, какой средний расход топлива у Lada Priora, нужно учесть все факторы, которые влияют на больший, или меньший расход топлива. Причины могут быть разными. Сюда относятся:

• цвет машины;
• состояние двигателя;
• техника вождения водителя;
• состояние дорог;
• использование кондиционера, печки и других дополнительных приборов;
• езда свыше 50 км./час с открытыми окнами в салоне;
• время года и другие.

Окрас машины

Некоторые автомобилисты утверждают, что затрата может напрямую зависеть от цвета машины. Например, светлая модель, расходует гораздо меньше, чем ее темный аналог, но это далеко не гарант.

Влияние цвета доказали американские ученые. Они выяснили, что это проявляется особенно в теплое время года.

А какой расход у вас?

расход топлива на 100 км + отзывы владельцев • DRIVER’S TALK

Содержание статьи:

Лада Приора – семейный автомобиль за небольшую стоимость. Выпуск стартовал в 2007 году и продолжается по сей день. За это время автомобиль пережил только один небольшой рестайлинг в 2013 году, в ходе которого также немного форсировали имеющиеся моторы. Также имеется несколько вариантов кузовов. Помимо седана, производится универсал и хетчбек, который может быть пяти- или трехдверный.

Официальные данные (л/100 км)

Сейчас Lada Priora комплектуется двумя бензиновыми моторами. Первый – 1.6 литра, который, в зависимости от различных доработок и настроек, может иметь различную мощность. Самая его скромная версия, на 8 клапанов, развивает 87 лошадиных сил. Пару двигателю составляет пятиступенчатая коробка передач. Расход топлива на 100 км такой комплектации находится на уровне в 7.3 литра.

Самую большую мощность имеет мотор, у которого в сумме 16 клапанов на цилиндрах. Он способен выдать 106 лошадиных сил. Здесь в пару, помимо механики, можно выбрать еще и пятиступенчатый автомат. Средний расход такой версии оснащения варьируется от 6.5 до 6.7 литра. Второй мотор имеет объем в 1.8 литра. Его мощность отмечена в 123 лс. Трансмиссия здесь только механическая, на пять ступеней. Такой мотор съедает 7.1 литра топлива.

Отзывы владельцев

«Уже в первые дни использования данного автомобиля я понял, что он точно стоит своих денег. У меня седан с мотором 1.8. Выглядит машинка, конечно, так себе, зато внутри все примерно так, как у хороших иномарок. Отделка салона выполнена хоть и простыми материалами, но сделана качественно и выглядит все надежно и приятно. Также такт много места. Я большой любитель выездов на природу, особенно в компании, поэтому это важный пункт для меня. Мотор имеет достаточно количество сил, чтобы развивать хорошую скорость на трассе, а также преодолевать различные препятствия на пути к лесам и озерам. Плохо только одно, что машина имеет большой расход, который в городе может достигать 12 литров, а на трассе – 8», -пишет Евгений из Москвы.

«Свою Приору я брал в салоне по скидке. Накатал уже под 100 тысяч километров. Порадовало то, что не было еще ни одной поломки. Хороший показатель для отечественного автомобиля. Вообще, что касается технической части, то тут над Приорой хорошо поработали. Она отличается довольно высокой скоростью, приличным разгоном, а еще имеет хорошую проходимость. Подвеска поглощает большую часть ударов от наезда на ямы и кочки. В общем, можно даже расслабиться в самом сложном пути. Езжу я обычно только в городе, поэтому мой средний расход составляет около 12 литров», — так о своем автомобиле отзывается Леонид из Санкт-Петербурга.

А так написал Григорий из Владикавказа:

«Автомобиль купил с рук у человека, который много вложил денег на ее доработку. Из стандартного тут только салон. Как ни странно, но сделаны все детали очень качественно, не гаражная работа. Единственное, что мне не нравится – очень много шума в салоне, так как движок ревет сильно и плохая шумка в салоне. Зато можно бодро поездить по трассе и постартовать со светофора с кем-нибудь. Салон даже в стоке приятный, много различных примочек для комфортной езды. Что касается расхода, то тут он даже нижу, чем написано в паспорте. У меня он не превышает 6 литров в среднем».

«Перед покупкой автомобиля я прочитал много отзывов. В большинстве из них машину ругали и советовали не брать. Но я все же рискнул и купил. Пока, наездив 50 тысяч километров, я не столкнулся ни с чем, что описывалось в сообщениях других владельцев Приоры. Меня все устраивает, за машиной я ухаживаю, все замены расходников и ТО делаю вовремя. Наконец-то наши начали производить более-менее мощный автомобиль, который выглядит не бедно, как, например, Калина. Езжу я часто и быстро, соответственно, трачу много топлива. На 100 км пути уходит до 11 литров», — сообщает Василий из Костромы.

Такой отзыв оставил Николай из Новгорода:

«Машину подарили родители на совершеннолетие. На данный момент активно использую ее уже в течении года. Пока все устраивает. Тут все сделано качественно, нет даже еще никаких признаков будущей поломки. В салоне комфортно, материалы используются хоть и бедные, но выглядит приятно. Места много как для пассажиров, так и для каких-нибудь вещей. Бодрый мотор позволяет развивать приличные скорости на трассе за достаточно короткий промежуток времени. А ест он всего 10 литров топлива».

«Хороший автомобиль, брал его с рук у адекватного хозяина, который с трепетом относился к ее состоянию. Стараюсь также сам следить за ним. Езжу аккуратно, не быстро, стараюсь объезжать ямки и прочие препятствия. Все очень нравится. Автомобиль стоит не дорого, материалы используются простые и дешевые, но собрано это все на совесть, поэтому тяжело сломать. С моей средней скорость передвижения в 80 км в час, я потребляю 9 литров топлива», — таких слов удостоился автомобиль от Руслана из Краснодара.

Расход топлива Лада Приора: 1.6 на 100 км пути |Расход.ру

Номинальный расход топлива является одной из самых информативных и важных для водителя характеристикой автомобиля. Именно ее часто используют производители для рекламы и продвижения той или иной новой автомодели.

Среди владельцев автомобилей с пробегом считается приемлемым расходование бензина или дизеля до 10 литров на 100 километров. В зарубежных странах этот показатель указывается в милях, поэтому часто нужен перерасчет в «родные» единицы. Очень полезными считаются таблицы расхода топлива, доступные в данном разделе сайта.

О чем говорит показатель расхода топлива? Что означает эта характеристика? Речь идет о расходе углеводородного топлива. Например, для внедорожника цифра соответствует 9.5 литрам на 100 км. Она вполне приемлема, прежде всего, за счет веса и мощности автомобиля. Показатель может быть снижен за счет следующего:

• использования систем рекуперации энергии при торможении;
• облегчения веса автомобиля при замене элементов кузова и ходовой инновационными материалами;
• совершенствования двигателя;
• замены выхлопной системы.

Для новых моделей расход в 6 л/100 км считается вполне «крейсерским» показателем, но он будет выше для тяжелых внедорожников и пикапов и ниже для маленьких гибридов. Необходимую информацию можно найти в размещенных таблицах.

Что делать, если расход топлива выше номинального? Если автомобиль потребляет больше горючего и не соответствует указанному в таблице номинальному показателю, то это означает наличие неисправности. Насколько она серьезная, и как ее можно устранить, подскажут опытные мастера сервисного центра. В отдельных случаях тюнинг позволяет еще более оптимизировать расход топлива, но это обычно обеспечивается за счет облегчения конструкции кузова или при замене двигателя. Конкретные рекомендации могут дать профессиональные автомобильные техники.

Расход топлива Лада Приора составляет от 6.6 до 7.6 л на 100 км.

Лада Приора выпускается со следующими типами топлива: Бензин АИ-95.

Расход топлива Лада Приора рестайлинг 2013, хэтчбек 3 дв., 1 поколение

Расход топлива Лада Приора рестайлинг 2013, хэтчбек 5 дв., 1 поколение

Объем двигателя	Мощность	Трансмиссия	Привод	Топливо	Расход
1.6 л	106 л.с.	робот	передний привод	Бензин АИ-95	6,6
1. 6 л	106 л.с.	МКПП	передний привод	Бензин АИ-95	6,8
1.6 л	98 л.с.	МКПП	передний привод	Бензин АИ-95	6,9

Расход топлива Лада Приора рестайлинг 2013, универсал, 1 поколение

Расход топлива Лада Приора рестайлинг 2013, седан, 1 поколение

Объем двигателя	Мощность	Трансмиссия	Привод	Топливо	Расход
1. 6 л	106 л.с.	робот	передний привод	Бензин АИ-95	6,6
1.6 л	106 л.с.	МКПП	передний привод	Бензин АИ-95	6,8
1.6 л	98 л.с.	МКПП	передний привод	Бензин АИ-95	6,9
1.6 л	87 л.с.	МКПП	передний привод	Бензин АИ-95	7,3

Расход топлива Лада Приора 2010, хэтчбек 3 дв., 1 поколение

Расход топлива Лада Приора 2008, универсал, 1 поколение

Объем двигателя	Мощность	Трансмиссия	Привод	Топливо	Расход
1. 6 л	98 л.с.	МКПП	передний привод	Бензин АИ-95	7,2

Расход топлива Лада Приора 2008, хэтчбек 5 дв., 1 поколение

Расход топлива Лада Приора 2007, седан, 1 поколение

Объем двигателя	Мощность	Трансмиссия	Привод	Топливо	Расход
1.6 л	98 л.с.	МКПП	передний привод	Бензин АИ-95	7,2
1.6 л	87 л.с.	МКПП	передний привод	Бензин АИ-95	7,3
1. 6 л	80 л.с.	МКПП	передний привод	Бензин АИ-95	7,6

Лечение латентного аутоиммунного диабета у взрослых: согласованное заявление международной группы экспертов

По определению, пациенты с LADA имеют функционирующие β-клетки на момент постановки диагноза, что указывает на необходимость реализации терапевтических стратегий, направленных на улучшение метаболического контроля, но также и на сохранение инсулин-секретирующая способность (53). Чтобы внести предложение по лечению LADA, комиссия рассмотрела текущие данные клинических испытаний и подтвердила выводы Кокрановского обзора относительно отсутствия качественных крупномасштабных контролируемых испытаний с долгосрочным наблюдением (54).Как упоминалось ранее, критерии, используемые для определения LADA, показаны в таблице 1. Следует отметить, что наше предложение применимо только к пациентам, которые изначально считались не нуждающимися в инсулине.

Гипогликемические агенты

Сенсибилизаторы инсулина (метформин, тиазолидиндионы).

У большинства пациентов с LADA клинически диагностирован СД2, и их сначала лечат метформином, прежде чем у них будет выявлена ​​LADA. Группа пришла к выводу, что, хотя существует мало доказательств использования метформина, нет никаких доказательств против его использования.Метформин может повышать чувствительность к инсулину при СД1 (55) без доказательств того, что он может улучшить долгосрочный гликемический контроль; кроме того, он может снизить вес, уровень холестерина ЛПНП и риск прогрессирования атеросклероза (56). Результаты текущих клинических испытаний, изучающих влияние монотерапии / дополнительного метформина на метаболический контроль, функцию β-клеток и переносимость у пациентов с LADA, предоставят больше доказательств точной роли метформина.

В небольшом исследовании ( n = 23 пациента) тиазолидиндионы (TZD) в сочетании с инсулином сохраняли функцию β-клеток в LADA, хотя исследование необходимо повторить (57).

В рандомизированном исследовании с четырьмя группами, проведенном с участием 54 китайских субъектов, пациентам с LADA назначали терапию сульфонилмочевиной (SU) ( n = 14) или розиглитазоном ( n = 15), если GADA была <175 единиц / мл и уровень С-пептида натощак был> 0,3 нмоль / л. В то время как С-пептид натощак не отличался между двумя группами, уровни С-пептида после перорального приема глюкозы и дельта-С-пептида были выше в группе розиглитазона по сравнению с группой SU через 18 месяцев и до 36 месяцев ( P <0 .05 для всех сравнений) (58).

Группа пришла к выводу, что существует ограниченное количество доказательств, подтверждающих использование метформина, и несколько исследований с использованием TZD, поэтому эффективность обоих соединений кажется неубедительной. Для TZD потенциальный риск атипичных переломов костей, отека желтого пятна и увеличения веса может быть ограничением для использования этих соединений.

Инсулин.

В то время как терапия инсулином необходима во всех случаях с неопределяемым C-пептидом, пациенты с диагнозом LADA по определению имеют остаточную функцию β-клеток и, в целом, медленное прогрессирование в направлении инсулинозависимости.Главный вопрос заключается в том, должна ли инсулинотерапия быть начальным лечением LADA (59). Нет данных крупных рандомизированных контролируемых исследований с достаточной продолжительностью наблюдения, чтобы сделать вывод. Японское рандомизированное исследование, сравнивающее инсулин ( n = 30) с SU ( n = 30) в течение 5-летнего периода, показало значительно лучший интегрированный ответ C-пептида с инсулином. Таким образом, в группе, получавшей инсулин, прогрессирование инсулино-требующего диабета было ниже по сравнению с SU ( P = 0.003) (60). С другой стороны, Thunander et al. (61) пришли к выводу, что раннее лечение инсулином LADA не приводило к сохранению функции β-клеток ( n = 37), хотя оно хорошо переносилось и приводило к лучшему метаболическому контролю (в контрольной группе, но не в группе инсулино- В группе, получавшей лечение, HbA _1c значительно увеличился через 36 месяцев по сравнению с исходным уровнем [ P = 0,006], в то время как снижение C-пептида было прогрессивным, независимо от возраста, пола, ИМТ, значений HbA _1c и уровней аутоантител). Интересно, что UKPDS обнаружил, что 11,6% пациентов были положительными по аутоантителам и что им, как правило, требовалось более раннее лечение инсулином, независимо от другой назначенной терапии (4,62). Доступные данные, хотя и ограниченные, показывают, что инсулиновое вмешательство эффективно для метаболического контроля у пациентов с LADA. Однако еще предстоит установить, следует ли вводить инсулин на ранней стадии клинического заболевания или это оптимальная терапия независимо от стадии болезненного процесса.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить влияние инсулиновой терапии и оптимальное время для вмешательства.

Группа пришла к выводу, что инсулиновое вмешательство эффективно и безопасно для пациентов с LADA; однако еще предстоит установить, следует ли вводить инсулин на ранних стадиях LADA, особенно когда присутствует значительная остаточная функция β-клеток.

Сульфонилмочевины.

Как и в случае с предыдущими обсуждаемыми агентами, существует ограниченное количество данных, позволяющих предположить эффективность SU у субъектов с LADA (19). В многоцентровом рандомизированном неслепом клиническом исследовании японские пациенты с LADA, рандомизированные для получения инсулина или глибенкламида ( n = 30 в каждой группе), наблюдались в течение до 5 лет. Во время наблюдения в группе SU наблюдался худший метаболический контроль и более быстрое снижение уровня С-пептида по сравнению с группой, получавшей инсулин ( P = 0,005) (63). Совсем недавно был проведен апостериорный исследовательский анализ небольшой подгруппы пациентов с LADA ( n = 38), включенных в рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее глимепирид и линаглиптин ( n = 21 линаглиптин, n = 17 глимепирид). 28 недель в качестве дополнительной терапии к метформину при СД2 показали, что, несмотря на аналогичную гликемическую эффективность, уровень С-пептида натощак на 28, 52 и 104 неделе снизился у пациентов, получавших глимепирид.Напротив, у субъектов, получавших линаглиптин, наблюдалось повышение уровня С-пептида; разница между группами была значимой на 28 и 58 неделях ( P <0,01 для всех сравнений) (64). Как описано ранее, в пилотном рандомизированном контролируемом исследовании с четырьмя группами, проведенном с участием 54 китайских субъектов с LADA, сравнение данных трехлетнего последующего наблюдения между субъектами, получавшими SU ( n = 14), показало более низкую дельта C- пептид, а также С-пептид после 2-часовой нагрузки 75 г глюкозы по сравнению с пациентами, получавшими розиглитазон ( n = 15) ( P <0.05 для всех сравнений) без различий в гликемическом контроле (58). В целом, текущие данные неубедительны, но нельзя исключить, что лечение LADA с помощью SU приводит к снижению секреции инсулина. Поэтому SU не рекомендуются для лечения LADA и обычно не рекомендуются в качестве терапии первой линии при T2D.

Группа пришла к выводу, что сульфонилмочевины не рекомендуются для лечения LADA, поскольку нельзя исключать ухудшение функции β-клеток в результате этого лечения.

Ингибиторы дипептидилпептидазы 4.

Небольшие клинические испытания ингибиторов дипептидилпептидазы 4 (DPP-4i) у пациентов с LADA показывают, что этот класс гипогликемических средств может улучшить гликемический контроль и сохранить функцию β-клеток с хорошим профилем безопасности по сравнению с плацебо, глимепиридом и пиоглитазоном ( 64–66). В апостериорном анализе объединенных данных пяти рандомизированных плацебо-контролируемых исследований ( n = 2709) саксаглиптин улучшил функцию β-клеток, по оценке HOMA2 функции β-клеток и постпрандиального C-пептида от исходного уровня в обоих GADA- положительные ( n = 98) и GADA-отрицательные субъекты ( n = 1849) (67).В недавнем исследовании (68) сравнивали результаты тестов с глюкагон-стимулированным С-пептидом после 21-месячного лечения инсулином или ситаглиптином у GADA-положительных пациентов с LADA ( n = 64) без каких-либо клинических показаний для лечения инсулином менее 3 лет с момента постановки диагноза. Метаболический контроль во время вмешательства не отличался между двумя группами лечения, а функция β-клеток после вмешательства была сходной у пациентов, получавших инсулин и ситаглиптин. Следует отметить, что ответ на стимулированный С-пептид значительно ухудшился в группе с высоким уровнем GADA по сравнению с группой с низким уровнем независимо от лечения. Другое небольшое исследование ( n = 30) показало, что ситаглиптин в качестве дополнительной терапии к инсулину оказывал положительное влияние на снижение уровня С-пептида по сравнению с одним инсулином (65).

Более того, недавнее исследование оценило эффект саксаглиптина в сочетании с витамином D3 у пациентов с LADA с многообещающими результатами (69). Хотя эти исследования имеют несколько ограничений (например, ретроспективный анализ, небольшой размер выборки, короткие периоды наблюдения, неоднородность между исследованиями), агенты DPP-4i представляют собой потенциальную терапевтическую альтернативу для эффективного лечения LADA.

Группа пришла к выводу, что DPP-4i может улучшить гликемический контроль у пациентов с LADA с хорошим профилем безопасности. Необходимы более масштабные рандомизированные исследования, чтобы доказать, что DPP-4i может сохранять секрецию С-пептида.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2i) улучшают гликемический контроль без гипогликемии и в настоящее время используются для лечения СД2. Хотя никаких интервенционных исследований у пациентов с LADA не проводилось, международные многоцентровые рандомизированные клинические испытания с участием более 5000 пациентов с СД1 подтверждают эффективность и безопасность добавления SGLT2i к существующим схемам инсулина (70–77).Один SGLT2i, дапаглифлозин, был недавно одобрен Европейским агентством по лекарственным средствам для использования у взрослых с СД1 и ИМТ не менее 27 кг / м. ² , которым не удалось достичь адекватного гликемического контроля, несмотря на оптимальную терапию инсулином. Однако в США использование SGLT2i при СД1 по-прежнему остается не по назначению. Одобрение было основано на данных клинической программы фазы III DEPICT (70). Ингибирование SGLT дает дополнительные преимущества с точки зрения снижения HbA _1c , снижения вариабельности глюкозы, небольшого снижения веса и снижения общих суточных доз инсулина без увеличения риска гипогликемии.Однако существует повышенный риск кетоацидоза, часто не связанный с гипергликемией, особенно у пациентов без избыточной массы тела (ИМТ <27 кг / м ² ). Эта особенность особенно важна для пациентов с LADA со средним и низким уровнем С-пептида, не принимающих инсулин, учитывая повышенный риск развития дефицита инсулина. Лечение SGLT2i может маскировать признаки прогрессирования дефицита инсулина (часто проявляющегося в виде постпрандиальной гипергликемии) и все же повышать риск кетоацидоза; поэтому пациентам следует рекомендовать следить за кетозом, т.е.е., регулярно, даже ежедневно, измерять кетонемию и кетонурию, как рекомендовано (78), и прекращать прием SGLT2i до планирования хирургических процедур или воздействия метаболических стрессовых состояний, связанных с потенциальными симптомами или признаками кетоацидоза.

Группа пришла к выводу, что одобренное использование SGLT2i как у пациентов с СД2, так и у отдельных пациентов с СД1, в частности с избыточным весом, предполагает, что они могут быть многообещающими агентами при LADA. Однако исследований LADA не проводилось, и следует обратить внимание на кетоацидоз у пациентов со средним и низким уровнем C-пептида.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1.

Агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1RA) уменьшают гипергликемию (с низкой частотой гипогликемии), снижают и поддерживают контроль веса, а также могут подавлять аппетит, уменьшать потребление пищи и замедлять опорожнение желудка. Апостериорный анализ объединенных данных трех рандомизированных исследований III фазы (AWARD-2, -4 и -5; пациенты с оценкой GADA) показал, что дулаглутид эффективен в снижении HbA _1c у пациентов с LADA.Лечение дулаглутидом привело к сопоставимому снижению значений HbA _1c у GADA-отрицательных (-1,09%) и GADA-положительных (-0,94%) пациентов через 1 год после постановки диагноза, и оно оказалось немного более эффективным у пациентов с LADA. с низким уровнем аутоантител по сравнению с таковым с высоким уровнем аутоантител (79). Однако, как и ожидалось, наблюдался пониженный гликемический ответ на аналоги GLP-1RA (экзенатид / лираглутид) в небольшой группе пациентов ( n = 19) с аутоантителами, ассоциированными с диабетом, и низким уровнем С-пептида натощак (≤0. 25 нмоль / л) (80). Для подтверждения эффективности GLP-1RA в сохранении метаболического контроля и замедлении прогрессирования инсулиновой зависимости при LADA необходимы крупномасштабные проспективные рандомизированные исследования с долгосрочным наблюдением.

Группа пришла к выводу, что GLP-1RA показал положительные результаты с точки зрения улучшения метаболического контроля у пациентов с LADA, если уровни C-пептида не очень низкие. Эти препараты одобрены для лечения СД2 и пациентов, принимающих инсулин, но для пациентов с LADA требуются дополнительные доказательства.

Immune Intervention

Существует только одно исследование иммунного вмешательства у пациентов с LADA. Рекомбинантный GADA на основе квасцов (GAD-alum) был использован в небольшом исследовании фазы 2, которое было плацебо-контролируемым с увеличением дозы у GADA-положительных пациентов, не нуждающихся в инсулине ( n = 47), которые получали подкожные инъекции GAD. -алм в разных дозах (81). Первичным результатом была безопасность, оцененная с помощью неврологических тестов, использования лекарств и функции β-клеток, оцениваемых в течение 5 лет, представляющих конец испытания (82).В течение 5-летнего периода наблюдения серьезных нежелательных явлений, связанных с исследованием, не наблюдалось, а активное лечение не было связано с повышенным риском начала лечения инсулином по сравнению с плацебо. Через 5 лет уровни С-пептида натощак снизились в группе плацебо по сравнению с двумя группами вмешательства с самой высокой дозой. Авторы пришли к выводу, что в этом небольшом исследовании был достигнут первичный результат безопасности с доказательствами положительного влияния на функцию β-клеток. Прежде чем можно будет рекомендовать такое лечение, необходимы более обширные испытания, которые в настоящее время проводятся.

Группа пришла к выводу, что текущие данные об иммунном вмешательстве в LADA очень ограничены и необходимы более обширные исследования фазы 2, прежде чем делать какие-либо выводы.

Модификации образа жизни

LADA ассоциируется с факторами, способствующими инсулинорезистентности и СД2, включая низкий вес при рождении, избыточный вес / ожирение, отсутствие физической активности, курение и потребление подслащенных напитков (12). Роль ожирения и инсулинорезистентности как факторов риска LADA широко задокументирована (83).Следовательно, можно лечить LADA путем сочетания изменений образа жизни, как это делается при СД2. Среди них следует поощрять снижение веса с медицинской помощью, если это необходимо, повышение физической активности и отказ от курения. Таким образом, необходимы интервенционные исследования, изучающие роль факторов образа жизни в развитии LADA, поскольку наши текущие знания ограничены, поскольку небольшое количество исследований проводилось исключительно в скандинавских популяциях (83).

Группа пришла к выводу, что изменение образа жизни важно для лечения СД2.Необходимы интервенционные исследования, изучающие роль снижения веса и физической активности в развитии LADA.

От пероральных гипогликемических средств к раннему инсулину

Indian J Endocrinol Metab. 2012 Март; 16 (Дополнение 1): S41 – S46.

Resham R. Poudel

Отделение внутренних болезней, Институт медицины, Катманду, Непал

Отделение внутренних болезней, Институт медицины, Катманду, Непал

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Abstract

Приблизительно 10% фенотипических диабетиков 2 типа имеют островковые аутоантитела и считаются страдающими латентным аутоиммунным диабетом взрослых (LADA), у них развивается ранняя недостаточность сульфонилмочевины и требуется инсулин. Диагностика LADA имеет значение для лечения из-за высокого риска прогрессирования инсулинозависимости. Но зачастую инсулинотерапия откладывается, поскольку в настоящее время нет рекомендаций по тестированию островковых антител при диабете у взрослых. Шкала клинического риска LADA позволяет выявить взрослых из группы высокого риска, которым может помочь тестирование на антитела. Оптимальное лечение LADA не установлено. Ранняя инсулинотерапия помогает достичь хорошего метаболического контроля и лучших долгосрочных результатов за счет сохранения β-клеток и секреции эндогенного С-пептида.Сульфонилмочевины лучше избегать, поскольку они истощают β-клетки; глитазоны и эксенатид дают благоприятные результаты, тогда как метформин следует применять с осторожностью. Понимание LADA также откроет новые возможности для лечения диабета 1 типа. Сбор информации осуществлялся путем обзора медицинской литературы, опубликованной с 1987 года, с особым вниманием к естественному течению, генетическим факторам и лечению LADA.

Ключевые слова: Аутоиммунный, инсулин, островковые аутоантитела, латентный аутоиммунный диабет взрослых, недостаточность сульфонилмочевины

ВВЕДЕНИЕ

Латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA), также известный как тип 1.5 [1] — это аутоиммунный диабет у взрослых, который имеет общие черты как сахарного диабета 1 типа (СД1), так и сахарного диабета 2 типа (СД2). Начало LADA приходится на взрослую жизнь (обычно в возрасте> 30 лет), и болезнь, по крайней мере, изначально не требует инсулина, поэтому пациенты клинически страдают СД2. Но у этих пациентов есть островковые аутоантитела, чаще всего антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты (GAD), относительно низкая секреция С-пептида и более высокая скорость прогрессирования инсулинозависимости, как у пациентов с СД1.[2] Клиническая дилемма существует при первоначальном диагнозе, но ранняя диагностика и вмешательства могут повлиять на скорость прогрессирования к инсулинозависимости.

ПОЛОЖЕНИЕ ЛАТЕНТНОГО АУТОИММУННОГО ДИАБЕТА ВЗРОСЛЫХ В СПЕКТРЕ ДИАБЕТА

На одном конце спектра находится СД1 с хроническим воспалением островка в качестве патогенеза. На другом конце спектра СД2 связан с системным воспалением. И где-то между этими крайностями LADA имеет общие черты обоих, тем самым поднимая вопрос о его патогенезе.Роль ожирения и степени инсулинорезистентности в LADA — другие области противоречий. Сообщалось, что резистентность к инсулину при LADA ниже, чем при T2DM, и сравнима с T1DM. [3,4] Если мы исключим глюкозу как переменную, метаболический синдром не будет более распространенным при аутоиммунном диабете, чем у контрольных субъектов. [5] СД1 имеет сильную генетическую предрасположенность к человеческому лейкоцитарному антигену (HLA), СД2 не имеет ассоциации с HLA, а LADA имеет менее выраженную связь с HLA, чем СД1, что может быть причиной позднего начала.[6] Патологический признак СД1, инсулит, также присутствует в LADA, но менее выражен, что защищает β-клетки от обширного разрушения Т-клеток, по крайней мере, на начальном этапе. [7] Воспаление островковых клеток, предполагаемое островковыми аутоантителами и повышенным уровнем С-реактивного белка (СРБ), может служить маркером прогрессирования СД1. [8] Системное воспаление с острой фазой ответа (т. Е. Повышенным уровнем СРБ) играет фундаментальную роль в патологии СД2. У этих людей также повышены другие маркеры системного воспаления, фактор некроза опухоли (TNF) -α, интерлейкин (IL) -6, IL-1 и ингибитор активатора плазминогена (PAI) -1.[9] Что касается аутоиммунитета островковых клеток при LADA, Shimada et al . сообщили о своих выводах о 65-летней женщине, у которой изначально был диагностирован СД2 с остаточной функцией β-клеток. Они обнаружили признаки инсулита, в основном характеризующегося наличием CD4 + Т-лимфоцитов; однако о повышении уровня СРБ не сообщалось, что указывает на то, что маркеры системного воспаления не связаны с LADA. [7] У пациентов с LADA исходные уровни C-пептида выше, чем у пациентов с классическим TIDM, что может быть причиной исходного инсулинозависимого состояния.Развитие инсулинозависимости в течение нескольких лет является результатом значительной потери секреции С-пептида, приближающейся к уровням, наблюдаемым при СД1. Каким бы ни был патогенез, возраст на момент постановки диагноза влияет на количество оставшейся массы β-клеток, которая больше у пациентов с LADA, чем у молодых людей с СД1. [10] При СД2 уровень С-пептида нормальный или даже повышенный на момент постановки диагноза [].

Таблица 1

Сравнение маркеров сахарного диабета 1 типа, латентного аутоиммунного диабета у взрослых и сахарного диабета 2 типа

ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ПОДОЗРЕНИЕМ ЛАТЕНТНЫМ АУТОИММУННЫМ ДИАБЕТОМ ВЗРОСЛЫХ

Пациенты с СД1 нуждаются в инсулине с самого начала тогда как пациентам с СД2 может потребоваться инсулин в долгосрочной перспективе, когда они достигнут стадии относительного дефицита инсулина.В течение многих лет считалось, что инсулинозависимость специфически характеризует СД1, но клинический критерий ранней инсулиновой зависимости и патогенетический критерий аутоантител островковых клеток (ВСА), приводящих к повреждению β-клеток, в ряде случаев не совпадают. Поэтому был выбран критерий этиологической классификации для подгруппы этого другого типа диабета. [11] Термин «латентный аутоиммунный диабет взрослых» был введен для определения взрослых пациентов с диабетом, изначально не нуждающихся в инсулине, клинически трудно отличимых от пациентов с СД2 и имеющих положительный результат теста на иммунные маркеры СД1, и в ряде таких случаев развивается ранняя инсулинозависимость.[12] В британском проспективном исследовании диабета (UKPDS) у 12% пациентов с диабетом 2 типа на момент постановки диагноза были обнаружены ICA или антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты (GADA), а у 4% — оба. Фенотип пациентов с обоими антителами был подобен фенотипу пациентов с классическим диабетом 1 типа, и в разном возрасте 59–94% пациентов требовали инсулина в течение 6 лет по сравнению с 5–14% пациентов без ICA и GADA [13]. Большинство взрослых с инсулинорезистентным аутоиммунным диабетом на момент постановки диагноза становятся инсулино-нуждающимися в течение 3–6 лет.[14,15] Так как эти пациенты изначально лечатся пероральными гипогликемическими средствами (OHA), ранняя неэффективность OHA дает ключ к клиническим подозрениям. Клиническая особенность, которая значительно чаще встречается у LADA, обозначается как отличительная клиническая особенность, и рассчитывается «оценка клинического риска LADA », основанная на общем количестве отличительных признаков. В ретроспективном исследовании пять клинических признаков чаще встречались у LADA по сравнению с T2DM на момент постановки диагноза: [2]

1. Возраст начала <50 лет

2. Острые симптомы (полидипсия / полиурия / непреднамеренная потеря веса)

3. Индекс массы тела (ИМТ) <25 кг / м ²

4. Аутоиммунное заболевание в личном анамнезе (связанное с HLA DR3 / DR4)

5. Семейный анамнез аутоиммунного заболевания (связанное с HLA DR3 / DR4)

В проспективном исследовании наличие по крайней мере двух из этих отличительных клинических признаков (оценка клинического риска LADA ≥ 2) имело 90% чувствительность и 71% специфичность для определения LADA, а также отрицательную прогностическую ценность для клинического риска LADA. оценка ≤1 из 99%.[2]

Возраст, ИМТ и аутоиммунные заболевания сильно различаются среди населения; и острые симптомы гипергликемии могут возникать при любой форме диабета. Оценка клинического риска сама по себе не может предсказать аутоантитела, но очень указывает на необходимость тестирования антител и помогает ранней диагностике.

Диагноз

LADA впервые был идентифицирован в подгруппе фенотипических лиц с СД2 с положительными ВСА. [14] Пытаясь стандартизировать определение LADA, Общество иммунологии диабета недавно предложило следующие критерии: пациенты должны быть не моложе 30 лет, иметь положительный результат по крайней мере на одно из четырех антител, обычно обнаруживаемых у пациентов с диабетом 1 типа (ICA). , аутоантитела к GAD65, IA-2 или инсулину) и не лечили инсулином в течение первых 6 месяцев после постановки диагноза.[4] В попытке стандартизировать диагноз в настоящее время рекомендуются три критерия, но все они имеют некоторые подводные камни. [16] Клинические критерии 1 и 2 сильно зависят от решений врача, а критерий 3 не специфичен для LADA. [17]

Критерий 1 : Взрослый возраст в начале болезни : Использовались различные пороговые значения возраста (от 25 до 45 лет), но сейчас наиболее широко принятый нижний предел составляет 30 лет. [14,16, 18] Однако, поскольку взросление начинается раньше, этот предел не может быть исчерпывающим.

Критерий 2 : Отсутствие потребности в инсулине в течение как минимум 6 месяцев после постановки диагноза : Время потребности в инсулине используется для отличия LADA от TIDM, но всегда есть предвзятость в начале лечения инсулином, поскольку это не только зависят от процесса болезни, а скорее от клинической оценки врача [19]. Характер заболевания, симптомы и уровень гипергликемии на момент постановки диагноза также влияют на период инсулиновой независимости [17].

Критерий 3 : Наличие аутоантител (по крайней мере, одного) : ICA, аутоантитела к инсулину (ИУК) и тирозинфосфатазоподобному белку 2, связанному с инсулиномой (IA-2), как сообщалось, встречаются довольно редко, поэтому Диагноз LADA основан на идентификации GADA, который является лучшим маркером для скрининга.Специфичность эпитопа, уровни антител и сопутствующее присутствие ICA делят LADA на подкатегорию с различным риском инсулинозависимости. [20] В исследовании было обнаружено, что GADA был значительно выше в группе с дефицитом инсулина (76%), чем в группе без дефицита инсулина (12%), и эта разница была значительно больше, чем показанная для ICA [12] [ ].

Таблица 2

Анализы на островковые аутоантитела

Последняя программа стандартизации диабетических антител (DASP 2009) продемонстрировала чувствительность 76% и 95.Специфичность 7% для анти-GAD, чувствительность 64% и специфичность 98,9% для анти-IA2, а стандартизация все еще продолжается. [21] Не было продемонстрировано ни одной приемлемой терапии для продления выживаемости островковых клеток после диагностирования диабета или предотвращения клинического начала диабета у аутоантителположительных субъектов. Следовательно, островковые аутоантитела в настоящее время не рекомендуются для диагностики или рутинного ведения взрослых пациентов с диабетом. Хотя аутоантитело-положительные пациенты с диабетом прогрессируют до абсолютного дефицита инсулина быстрее, многие отрицательные по антителам пациенты также со временем прогрессируют до инсулинозависимости.Клинические преимущества инсулинотерапии для этих пациентов основаны на тщательном мониторинге и лечении гипергликемии, а не на диагностике самих антител. Однако рекомендации по здоровью могут отличаться от индивидуального ведения случая. Взрослый пациент с СД2, у которого есть одно антитело, вероятно, не больше подвержен риску ранней потребности в инсулине, чем пациент того же возраста без антител. Однако молодому человеку с множественными аутоантителами почти наверняка скоро понадобится инсулин.Эти факторы необходимо принимать во внимание при консультировании пациентов, и в таких случаях будет полезно тестирование на антитела. [13,22]

C-пептид : Наиболее подходящим индикатором секреции эндогенного инсулина и функции β-клеток является измерение С-пептид из-за его эквимолярной секреции с инсулином, незначительной экстракции в печени и постоянного периферического клиренса при различных концентрациях в плазме. Низкий уровень С-пептида означает потерю массы β-клеток и снижение секреции эндогенного инсулина, что указывает на необходимость введения инсулина.[23]

СТРАТЕГИЯ УПРАВЛЕНИЯ

Устранение симптомов гипергликемии, уменьшение долгосрочных осложнений и помощь пациенту в ведении нормального образа жизни должны оставаться целями лечения любой формы диабета. Необходимо следить за изменением образа жизни, лечебным питанием, скринингом и лечением гипертонии, гиперлипидемии, нефропатии, ретинопатии и всеми аспектами комплексной помощи при диабете. Исследования должны также включать тестирование на антитела для диагностики и уровни С-пептида для определения статуса β-клеток.В настоящее время многие врачи проверяют наличие островковых аутоантител только при подозрении на LADA. Предполагается, что взрослые с избыточной массой тела имеют СД2 и не проходят тестирование, в то время как взрослые с нормальным весом считаются потенциально имеющими LADA и могут быть протестированы [2]. Терапевтический подход к LADA должен быть направлен не только на получение хорошего метаболического контроля, но также на обеспечение лучшего сохранения остаточных β-клеток и эндогенного инсулина, поскольку в некоторых исследованиях было доказано, что он связан с улучшенным метаболическим контролем и лучшими долгосрочными результатами. [24,25] Исследования показали, что восстановление функции β-клеток может происходить даже после клинического начала СД1, вовлекая цитокин-зависимые регуляторные пути.[26] Генетический риск аутоиммунного диабета совпадает с аутоиммунным тиреоидитом, глютеновой болезнью и болезнью Аддисона. Риск заболевания связан с органоспецифическими аутоантителами, которые можно использовать для скрининга субъектов. [27] К сожалению, не существует установленного терапевтического вмешательства для LADA, несмотря на тот факт, что затронутое население представляет собой значительное число пациентов с диабетом.

Пероральные гипогликемические средства — сульфонилмочевины

Недостаточность сульфонилмочевины является наиболее частым клиническим случаем для диагностики LADA, поэтому этим препаратам уделяется особое внимание.Эти агенты стимулируют секрецию инсулина, взаимодействуя с АТФ-чувствительными калиевыми каналами в β-клетках, и очень эффективны при лечении недавно начавшегося СД2. Несмотря на их первоначальную эффективность, с течением времени наблюдается прогрессирующее ухудшение β-клеток и гликемического контроля. Причиной может быть истощение или десенсибилизация β-клеток из-за длительного воздействия сульфонилмочевины и, возможно, ускоренного окислительного стресса и апоптоза. [16] В долгосрочном рандомизированном контрольном исследовании (РКИ) сравнивали обычное лечение (в основном с диетой) с препаратами сульфонилмочевины и инсулином и сульфонилмочевиной с инсулином.В общей сложности у 60% пациентов с положительной реакцией на аутоантитела, получавших сульфонилмочевину, потребность в инсулине увеличилась в течение 2 лет по сравнению с 15% пациентов с отрицательной реакцией на аутоантитела [28]. Также было высказано предположение, что стимуляция высвобождения инсулина увеличивает экспрессию аутоантигена, что может быть вредным для LADA, поскольку может усиливать аутоиммунный процесс. Эти результаты предполагают, что терапия сульфонилмочевиной в LADA фактически ускорит прогрессирование к истощению β-клеток и необходимость раннего введения инсулина.[16,29,30]

Сенсибилизаторы инсулина, метформин и тиазолидиндионы

Метформин — препарат первого выбора для пациентов с СД2. Он действует, уменьшая выработку глюкозы в печени и повышая чувствительность периферических тканей к действию инсулина. В отличие от сульфонилмочевины, он не вызывает истощения β-клеток. Поскольку пациенты с LADA имеют некоторую степень инсулинорезистентности, полезен метформин. Но существует потенциальный риск развития лактоацидоза у пациентов, у которых развивается инсулинозависимость.[16,29] Тиазолидиндионы (ТЗД) являются хорошими сенсибилизаторами к инсулину. Они снижают инсулинорезистентность и увеличивают поглощение глюкозы за счет активации каналов GLUT4 через рецептор-γ, активируемый пролифератором пероксисом. Помимо их влияния на гомеостаз глюкозы и метаболизм липидов, они уменьшают потребность в инсулине и истощение β-клеток, обладают противовоспалительным действием, защищая клетки от окислительного стресса и апоптоза, и даже способствуют пролиферации β-клеток. [16,31] Исследования, сравнивающие Розиглитазон плюс инсулин с инсулином только у пациентов с LADA показал, что, хотя розиглитазон плюс инсулин не улучшал метаболический контроль значительно больше, чем один инсулин, он, по-видимому, имел положительный эффект с точки зрения поддержания уровней С-пептида в долгосрочной перспективе.[10,32] Эта группа препаратов кажется привлекательной, но в последнее время возникают опасения по поводу вредного воздействия розиглитазона на сердце; пиоглитазон может быть более безопасным.

Инсулин

Кажется несколько парадоксальным начинать раннее лечение инсулином при LADA, поскольку это заболевание характеризуется отсутствием потребности в инсулине с самого начала. Причиной ранней инсулиновой терапии было бы улучшение гликемического контроля при одновременной защите β-клеток. Точные механизмы очевидных положительных эффектов лечения инсулином еще предстоит полностью понять, но считается, что введение экзогенного инсулина позволит β-клеткам отдохнуть и уменьшить инсулит, по крайней мере, за счет снижения их метаболизма и снятия гипергликемического стресса.[16,33] Также предполагается, что активные β-клетки, продуцирующие большое количество инсулина, более восприимчивы к иммунной деструкции, и, следовательно, покой β-клеток может сохранить их дольше. Кроме того, поскольку инсулин сам по себе является аутоантигеном, считается, что иммунизация экзогенным инсулином инициирует иммунную модуляцию, возможно, за счет индукции толерантности или «стороннего» подавления аутореактивных Т-клеток посредством высвобождения регуляторных цитокинов. Анализ подгрупп показал, что пациенты с высокими титрами анти-GAD и сохраненным C-пептидным ответом на исходном уровне с меньшей вероятностью разовьются до инсулинозависимости при раннем назначении инсулина.Оптимальная схема приема инсулина не ясна. Если быстрая потеря инсулина происходит на ранней стадии LADA, замена несколькими дозами инсулина может быть полезной. Однако с практической точки зрения трудно начать терапию множественными инъекциями инсулина на очень раннем этапе у пациентов с LADA, особенно если их уровень глюкозы в крови не сильно повышен. У таких пациентов инсулин пролонгированного действия может быть первоначальным выбором [16,34,35]. Недавнее трехлетнее последующее исследование показало, что раннее лечение инсулином LADA не только сохраняет уровень метаболического контроля, но и также безопасен и хорошо переносится.[36]

Иммунная модуляция

Поскольку LADA представляет собой аутоиммунное заболевание, вызванное неспособностью поддерживать толерантность к аутоантигенам, иммунная модуляция может обеспечить эффективное средство контроля этого процесса путем индукции толерантности. Исследования продолжаются. Было показано, что пептид HSP60 (DiaPep277) защищает остаточную функцию β-клеток у взрослых пациентов с СД1. [37] GAD65 (Diamyd), цельный GAD на основе квасцов, показал значительное влияние на ответ C-пептида. [38] Моноклональные антитела против CD3 (анти-CD3) продемонстрировали сохранение функции β-клеток с поддержанием более высокой секреции эндогенного инсулина и сопутствующим снижением уровней A1C и использования инсулина у субъектов с СД1.Эти агенты могут быть возможными полезными вмешательствами также для пациентов с LADA. [39,40]

Препараты инкретина, такие как эксенатид, лираглутид (агонисты глюкагоноподобного пептида-1) и ситаглиптин (ингибитор дипептидилпептидазы-IV), которые усиливают секрецию инсулина, стимулированную глюкозой. и которые, как считается, способствуют росту островков, могут быть полезны при ведении отдельных пациентов. Исследования еще не доказали их преимущества у пациентов с LADA.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Распространенность LADA около 10% вместе с СД1 почти вдвое увеличивает популяцию пациентов с ранней потребностью в инсулине.Поскольку LADA прогрессирует медленнее, чем TIDM, окна возможностей для лечения лучше. Но в настоящее время нет стандартных рекомендаций, так как его патогенез и естественная история еще предстоит полностью понять. Что мы можем сделать, пока не появится ясность? Поскольку нашей основной целью при лечении LADA является возможное сохранение β-клеток для продления инсулино-независимой зависимости, мы должны быть в состоянии предсказать группу риска для раннего вмешательства. Прогнозирование не может предотвратить, но может, по крайней мере, изменить процесс болезни для достижения лучших результатов.Мы можем разделить подозреваемых на две группы: с более низким риском LADA (оценка клинического риска LADA ≤ 1) и с более высоким риском LADA (оценка клинического риска LADA ≥ 2). В таком случае GADA, обладающий высокой специфичностью, должен определять диагноз. Сульфонилмочевины не следует использовать в качестве терапии первой линии и, по возможности, вообще не использовать, поскольку они еще больше истощают β-клетки. Можно использовать метформин, особенно у пациентов с ожирением и инсулинорезистентностью, но всегда следует помнить о возможности лактоацидоза с инсулинозависимостью.Такие агенты, как TZD и эксенатид, которые также обладают потенциально благоприятным действием на сохранение / увеличение массы β-клеток, могут быть хорошим терапевтическим вариантом, но только TZD не могут обеспечить хороший гликемический контроль. Таким образом, инсулин кажется краеугольным камнем лечения. Исходя из уровней С-пептида, введение инсулина следует начинать как можно раньше и как можно раньше. Пациенты всегда неохотно начинают вводить инсулин, особенно если им нужно очень рано отказаться от OHA, поэтому очень важно просвещать и консультировать пациентов.Иммуномодуляторы могут быть полезными, но клинические исследования еще не продемонстрировали их преимущества в отношении LADA. Чтобы прийти к окончательному выводу, необходимы дополнительные исследования, которые, в случае успеха, также могут помочь в предотвращении инсулинозависимости у более молодых людей, восприимчивых к диабету 1 типа.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Я хотел бы выразить благодарность всем моим друзьям, которые помогли мне завершить эту работу. Кроме того, я должен поблагодарить доктора Санджая Калру за то, что он постоянно поощрял меня писать.

Сноски

Источник поддержки: Нет,

Конфликт интересов: Не заявлено.

ССЫЛКИ

Диабет LADA

LADA — латентный аутоиммунный диабет у взрослых. LADA — это форма диабета 1 типа, которая развивается позже во взрослом возрасте.

LADA имеет тенденцию развиваться медленнее, чем диабет 1 типа в детстве, и, поскольку LADA иногда может выглядеть как диабет 2 типа, врачи могут ошибочно диагностировать LADA как диабет 2 типа.

Определение, данное профессором Дэвидом Лесли, главным исследователем действия LADA, таково, что в Европе:

LADA определяется как изначально не требующий инсулина диабет, диагностированный у людей в возрасте 30-50 лет с антителами к GAD — глутаминовой кислоте. декарбоксилаза.

Чем отличается LADA от других типов диабета?

LADA иногда называют диабетом 1,5 типа. Это не официальный термин, но он иллюстрирует тот факт, что LADA является формой диабета 1 типа, которая имеет некоторые общие характеристики с диабетом 2 типа.

Как форма диабета 1 типа, LADA представляет собой аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система организма атакует и убивает клетки, вырабатывающие инсулин.

Причины, по которым LADA часто ошибочно принимают за диабет 2 типа, заключаются в том, что он развивается в течение более длительного периода времени, чем диабет 1 типа, у детей или молодых людей.

В то время как диабет 1 типа у детей имеет тенденцию к быстрому развитию, иногда в течение нескольких дней, LADA развивается медленнее, иногда в течение нескольких лет.

Более медленное проявление симптомов диабета у людей старше 35 лет может привести к тому, что врач общей практики первоначально диагностирует случай LADA как диабет 2 типа.

Симптомы LADA

К первым симптомам LADA относятся:

По мере развития LADA способность человека вырабатывать инсулин будет постепенно снижаться, и это может привести к появлению таких симптомов, как:

Важно уловить симптомы как можно раньше. стадия, потому что диагностика LADA на более поздней стадии увеличивает риск развития осложнений диабета.

Покалывание в нервах может быть признаком нейропатии (нервной болезни), поэтому, если этот симптом появляется регулярно, особенно если помимо других симптомов, перечисленных выше, рекомендуется обратиться к врачу.

Насколько распространена LADA?

Согласно данным Проспективного исследования диабета в Великобритании, антитела, специфичные для случаев LADA, обнаруживаются в 6–10% случаев диабета. Среди людей, у которых диабет диагностирован в возрасте до 35 лет, на LADA может приходиться до 25% случаев.

Как диагностируется LADA?

Часто LADA первоначально диагностируется как диабет с помощью обычных диагностических процедур.

После постановки диагноза диабет у вашего врача или у вас могут появиться основания подозревать, что тип диабета — это LADA.

Определение наличия LADA достигается путем исследования наличия повышенных уровней аутоантител поджелудочной железы у пациентов, у которых недавно был диагностирован диабет, но которым не требуется инсулин.

Тест на антитела к GAD позволяет определить наличие этих аутоантител.

Эти антитела могут идентифицировать LADA, а также могут предсказывать скорость прогрессирования инсулинозависимости.

Другой тест, который можно провести, — это тест на С-пептид. Однако тесты на С-пептид не всегда могут давать убедительные результаты у людей с LADA на более ранней стадии развития состояния.

Расшифровка стенограммы

LADA — это особый тип диабета, которым страдают взрослые.Он имеет некоторые сходства с диабетом 1 и 2 типа и часто может быть диагностирован как один из них, а не как LADA.

LADA — латентный аутоиммунный диабет взрослых. Скрытый означает, что он развивается медленно — в этом смысле он похож на диабет 2 типа. Аутоиммунный — это когда организм атакует собственные клетки, вырабатывающие инсулин; похож на диабет 1 типа

LADA имеет классические симптомы диабета. Это повышенная жажда, повышенная потребность в мочеиспускании, утомляемость, сухость во рту, нечеткое зрение, медленное заживление порезов или язв.

Указатели, которые могут указывать на LADA, включают симптомы, появившиеся в течение нескольких недель или дольше, у вас есть кто-то с диабетом 1 типа в вашей близкой семье, у вас есть другое аутоиммунное заболевание, такое как ревматоидный артрит или целиакия.

Если применимо одно или несколько из этих условий, вам могут назначить тест на ГТР, чтобы определить, какой у вас тип диабета. GAD означает тест декарбоксилазы глутаминовой кислоты.

LADA — это тип диабета, который не до конца изучен, и не все врачи могут полностью осознавать LADA как отдельную форму диабета.

В некоторых случаях LADA нередко ошибочно диагностируется как диабет 2 типа.

Есть некоторые споры о том, как следует относиться к LADA. Некоторым людям можно назначать такие таблетки, как метформин, тогда как другим можно вводить инсулин.

Инсулин может увеличить вероятность возникновения гипогликемии, низкого уровня сахара в крови, но может помочь замедлить потерю клеток, продуцирующих инсулин. Как и в случае с другими типами диабета, рекомендуется придерживаться здоровой, сбалансированной диеты и ежедневно проявлять активность.

Снижение потребления углеводов в пользу менее крахмалистых овощей должно помочь регулировать уровень сахара в крови.

Загрузите диаграмму глюкозы крови БЕСПЛАТНО на свой телефон, настольный компьютер или в виде распечатки.

Как уже отмечалось, из-за возраста, в котором он может развиваться, и более медленного начала состояния, LADA часто может ошибочно диагностироваться как диабет 2 типа.

Это полезно, если LADA поставлен правильно, так как если LADA неправильно диагностирован как диабет 2 типа, это может привести к неправильным методам лечения, что может привести к ухудшению контроля диабета и может ускорить потерю способности вырабатывать инсулин.

Есть несколько подсказок, которые могут вызвать клиническое подозрение на LADA, а не на диабет 2 типа. К ним относятся:

• Отсутствие признаков метаболического синдрома, таких как ожирение, высокое кровяное давление и уровни холестерина
• Неконтролируемая гипергликемия, несмотря на использование пероральных препаратов
• Доказательства других аутоиммунных заболеваний (включая болезнь Грейвса и анемию)

Обратите внимание, что у некоторых людей с LADA могут проявляться признаки метаболического синдрома, такие как избыточный вес или ожирение, что может осложнить или отсрочить диагностику LADA.

Поскольку LADA развивается медленно, человек с LADA может вырабатывать достаточно собственного инсулина для поддержания контроля уровня сахара без необходимости в инсулине в течение нескольких месяцев, а иногда и лет после первоначального диагноза диабета.

Инсулин почти наверняка потребуется в будущем.

В некоторых случаях инсулинотерапия может быть отложена. Однако есть данные, позволяющие предположить, что начало лечения инсулином вскоре после постановки диагноза LADA поможет лучше сохранить способность поджелудочной железы вырабатывать инсулин.

Людям с LADA рекомендуется регулярно проверять уровень глюкозы в крови при таком же количестве анализов в день, которое рекомендовано людям с диабетом 1 типа.

Это означает, что рекомендуется проверять уровень сахара в крови перед каждым приемом пищи и перед сном. ^[181]

Какие осложнения связаны с LADA?

Кетоацидоз является кратковременным осложнением LADA, особенно после того, как поджелудочная железа потеряла большую часть своей способности вырабатывать инсулин

Люди с LADA должны знать о признаках кетоацидоза и о том, как при необходимости проверять кетоны.

Риск долгосрочных осложнений диабета будет аналогичен риску у людей с диабетом 1 и 2 типа.

Возможные долгосрочные осложнения диабета:

• Болезнь сердца и инсульт
• Ретинопатия (заболевание сетчатки)
• Нефропатия (заболевание почек)
• Невропатия (заболевание нервов)
• Проблемы со стопами

Какие осложнения связаны в LADA?

Кетоацидоз — долгосрочное осложнение LADA, особенно после развития инсулиновой зависимости.

Риск сердечно-сосудистых заболеваний аналогичен таковому у диабетиков 2 типа, но при развитии этого осложнения гипергликемия является более сильным фактором риска.

Микрососудистые осложнения, такие как ретинопатия и невропатия, схожи с таковыми у людей с диабетом 2 типа.

Как управляется LADA?

Лечение LADA должно быть направлено на борьбу с гипергликемией и предотвращение возникновения любых осложнений.

Важно как можно дольше сохранить функцию бета-клеток среди пациентов с LADA.Для лечения LADA можно использовать инсулин, а также метформин и тиазолидиндионы.

Следует рассмотреть все, что может помочь восстановить функцию бета-клеток.

% PDF-1.7 % 392 0 объект > эндобдж xref 392 127 0000000016 00000 н. 0000003749 00000 н. 0000004010 00000 н. 0000004037 00000 н. 0000004092 00000 н. 0000004128 00000 н. 0000004626 00000 н. 0000004741 00000 н. 0000004858 00000 н. 0000004974 00000 н. 0000005091 00000 н. 0000005208 00000 н. 0000005325 00000 н. 0000005442 00000 н. 0000005558 00000 н. 0000005675 00000 н. 0000005792 00000 н. 0000005909 00000 н. 0000006026 00000 н. 0000006143 00000 н. 0000006260 00000 н. 0000006377 00000 н. 0000006493 00000 н. 0000006610 00000 н. 0000006725 00000 н. 0000006842 00000 н. 0000006959 00000 п. 0000007076 00000 н. 0000007193 00000 н. 0000007309 00000 н. 0000007425 00000 н. 0000007541 00000 н. 0000007705 00000 н. 0000007851 00000 н. 0000008012 00000 н. 0000008185 00000 п. 0000008345 00000 н. 0000008425 00000 н. 0000008505 00000 н. 0000008586 00000 н. 0000008666 00000 н. 0000008746 00000 н. 0000008825 00000 н. 0000008904 00000 н. 0000008982 00000 п. 0000009061 00000 н. 0000009139 00000 п. 0000009219 00000 п. 0000009298 00000 н. 0000009376 00000 п. 0000009453 00000 п. 0000009533 00000 н. 0000009809 00000 н. 0000010425 00000 п. 0000010584 00000 п. 0000011139 00000 п. 0000011471 00000 п. 0000017132 00000 п. 0000017573 00000 п. 0000017978 00000 п. 0000018081 00000 п. 0000018515 00000 п. 0000025066 00000 п. 0000025622 00000 п. 0000026009 00000 п. 0000026233 00000 п. 0000029009 00000 н. 0000029444 00000 п. 0000029623 00000 п. 0000029990 00000 н. 0000030296 00000 п. 0000033636 00000 п. 0000036265 00000 п. 0000039070 00000 п. 0000041750 00000 п. 0000041903 00000 п. 0000042240 00000 п. 0000042580 00000 п. 0000042847 00000 п. 0000043096 00000 п. 0000043155 00000 п. 0000043582 00000 п. 0000043801 00000 п. 0000044026 00000 п. 0000044306 00000 п. 0000046925 00000 п. 0000050967 00000 п. 0000055425 00000 п. 0000063393 00000 п. 0000068591 00000 п. 0000069201 00000 п. 0000069553 00000 п. 0000071179 00000 п. 0000073004 00000 п. 0000073253 00000 п. 0000073903 00000 п. 0000074130 00000 п. 0000074659 00000 п. 0000074771 00000 п. 0000092507 00000 п. 0000092546 00000 н. 0000139565 00000 н. 0000176886 00000 н. 0000176944 00000 н. 0000177289 00000 н. 0000177388 00000 н. 0000177484 00000 н. 0000177634 00000 н. 0000177759 00000 н. 0000177892 00000 н. 0000178025 00000 н. 0000178128 00000 н. 0000178237 00000 н. 0000178346 00000 н. 0000178483 00000 н. 0000178616 00000 н. 0000178732 00000 н. 0000178895 00000 н. 0000179024 00000 н. 0000179139 00000 н. 0000179259 00000 н. 0000179409 00000 н. 0000179563 00000 н. 0000179740 00000 н. 0000179939 00000 н. 0000003577 00000 н. 0000002894 00000 н. трейлер ] / Назад 463726 / XRefStm 3577 >> startxref 0 %% EOF 518 0 объект > поток hb«a«) Ā

A Доза Dr.E: LADA — целая Lada ошибочно ставит диагноз

LADA (латентный аутоиммунный диабет у взрослых) отличается от «традиционного» диагноза диабета 1-го типа, потому что потеря бета-клеток поджелудочной железы происходит медленнее, поэтому многие врачи изначально неправильно диагностируют диабет как 2-й тип. Доктор Эдельман и доктор Петтус объясняют, что стадии LADA, на что обращать внимание, какие тесты могут подтвердить диагноз типа 1 и как приспособиться к естественному прогрессированию болезни.

Транскрипция видео:

Стив: Привет, нация, я здесь со своим хорошим другом и коллегой Джереми Петтусом. Сегодня поговорим о LADA. Мы говорим о латентном аутоиммунном диабете у взрослых, а не мелодии — ла-да-ла-да-ла-да. Это в основном, когда вы заболеете диабетом 1 типа в более позднем возрасте. Он выглядит по-другому, и я скажу следующее: если за вами наблюдают какие-либо лица, осуществляющие уход, это самый упускаемый диагноз диабета.Я знаю многих из вас, у кого есть LADA, когда вам поставили диагноз, вы были разочарованы, потому что, когда вам поставили диагноз, они просто сказали: «О, у вас тип 2», и потребовались годы, прежде чем вы установили правильный диагноз.

Джереми: Вы знаете, мы проводим конференции TCOYD по всему миру, и это одна из самых распространенных вещей, которые возникают. Люди говорят: «Я заболел диабетом 1 типа, когда мне было 40, некоторые говорят, что у меня LADA, а что у меня?» На самом деле это просто диабет 1 типа для взрослого. Мы дали ему такое причудливое название LADA, потому что он немного отличается.Но вот некоторые из важных отличий. Я заболел диабетом, когда мне было 15, Стив заболел, когда ему было 15, это превращается в тонну кирпичей, ты серьезно заболеваешь, у тебя ДКА, и этот диагноз довольно сложно пропустить. Вы молодой ребенок, у вас диабет, и вы видите педиатра, который очень привык видеть эту презентацию, и он или она ставит вам диагноз диабета 1 типа, и вы в пути.

Когда вы получаете это, когда вам 30, 40, 50 … он может как бы тлеть, так что ваш уровень сахара в крови повышается, но вы не очень больны, а затем вы идете к взрослому врачу (а не к педиатру, который привыкли видеть тип 1), и они диагностируют у вас диабет 2 типа и, возможно, начнут принимать метформин или некоторые лекарства, которые не работают, потому что у вас нет диабета 2 типа, и людям могут потребоваться годы, чтобы правильный диагноз.

Steve: Знаете, для диабетиков, таких как мы, очень неприятно видеть это все время. Взрослый = тип 2 и ребенок = тип 1. Эти люди не похожи на людей с типом 2. Люди с типом 2 действительно имеют склонность к абдоминальному ожирению. У них высокий уровень триглицеридов, низкий уровень ЛПВП, в семейном анамнезе они болели диабетом 2 типа. Вы видите людей, которым поставили диагноз LADA, и они худые, Минни, у них нет семейного анамнеза, у них нормальный уровень холестерина, нет высокого кровяного давления, и врач говорит: «Вам лучше сесть на диету», потому что это все. они привыкли учить, и это очень расстраивает.Как сказал Джереми, потеря бета-клеток поджелудочной железы происходит медленнее, поэтому вы не рушитесь и не сгораете, как мы, когда нам было 15.

Джереми: Итак, чтобы поставить диагноз, вы должны пойти к врачу, и он может проверить антитела к GAD, и это маркер того, что у вас есть какой-то аутоиммунитет. Это действительно может помочь опровергнуть диагноз, что это тип 1, а не тип 2. Они также могут проверить так называемый С-пептид, который является мерой того, сколько инсулина вырабатывает ваше тело.Если у вас диабет 1 типа, он будет очень низким.

Еще один важный момент, который я хочу отметить, это то, что иногда при диабете 2 типа очень часто люди переходят на инсулин и говорят, что они «преобразовались» в диабет 1 типа, но это не так. Просто у вас был диабет 2 типа какое-то время, и теперь вам нужен инсулин. Но дело не в том, что вы «заболели» диабетом 1 типа.

Steve: Чего ожидать людям с LADA? Как происходит прогрессирование и как их терапия обычно меняется с течением времени? Вначале иногда им может потребоваться всего одна инъекция базального инсулина, а иногда они остаются на пероральных препаратах в течение некоторого времени.

Джереми: Я думаю, что хорошая новость в том, что он тлеет, и у вас есть больше времени, чтобы поработать над этим. Плохая новость в том, что это тоже может вас запутать. Со временем уровень сахара в крови начинает расти, и вы начинаете думать: , что я делаю не так, теперь мне нужно добавить инсулин во время еды, но это всего лишь прогрессирование болезни. Это сильно отличается от того, когда мы с вами получили это, и нам просто нужно было принимать инсулин, и мы знали концерт с самого начала. У вас, LADA, есть то преимущество, что вы все еще производите инсулин, поэтому вам может сойти с рук базальная инъекция, но в конечном итоге эти бета-клетки погибнут, и в конечном итоге вам придется пройти полную терапию 1 типа.И со временем становится все труднее контролировать уровень сахара в крови.

Стив : Я думаю, это важно для оправдания ожиданий. Знаете, иметь LADA действительно приятно, потому что у вас есть пара лет, чтобы привыкнуть к жизни с типом 1, прежде чем вам придется перейти на помпу или несколько ежедневных инъекций. Какой прогноз у этих людей?

Джереми: Ну, все зависит от обстоятельств. Если вы LADA, и вы не заботитесь о себе, а ваш A1c достигает 15 лет, конечно, у вас будут осложнения.Но я склонен думать, что LADA, как правило, лучше работают, потому что вы получили его, когда вам было 35, а не 5, так что это 30 дополнительных лет, когда у вас был нормальный контроль сахара в крови, так что у вас есть такая взлетно-посадочная полоса. И когда вам поставили диагноз, вы по-прежнему производите инсулин и уровень сахара в крови по-прежнему повышается, поэтому, по моему опыту, люди менее склонны к осложнениям.

Steve: В заключение, будут ли проводиться какие-либо исследования для предотвращения прогрессирования людей с довольно хорошей функцией бета-клеток и их уровень сахара в крови (хотя они медленно растут)?

Джереми: Итак, для людей, которые подвержены риску развития диабета 1 типа, существует программа под названием TrialNet, в которой люди могут зарегистрироваться для проверки родственников.Если у вас диабет 1 типа и вы хотите знать, подвержены ли ваш брат, сестра или дети риску его развития, вы можете связаться с ними. Но для людей, которым недавно поставили диагноз, допустим, вам 30 лет и вы только что заболели диабетом 1 типа, что вы можете сделать, чтобы сохранить оставшиеся клетки ставок? Сейчас проводится множество различных клинических испытаний, в основном иммунотерапии, лекарств, чтобы попытаться остановить это. На сегодняшний день у нас нет ничего, что было бы эффективно, но есть некоторые вещи, которые выглядят многообещающими.

Steve: Следите за TrialNet, и у JDRF также есть хороший исследовательский сайт. Большое спасибо, что пришел на шоу, Джереми.

Джереми: Нет проблем, мне понравилось.

История Грэма: мой опыт жизни с LADA или диабетом 1,5 типа

• Брат-близнец с диагнозом 1 типа в возрасте 15 лет
• В 1999 году у Грэма был ошибочный диагноз типа 2.
• Спустя четыре года выяснилось, что у него была LADA или Type 1.5
• Использует упражнения, диету и лекарства для контроля сахара в крови

Мой брат-близнец и диабет 1 типа

«Вы диабетик, не так ли?» Оба слова звучали обвиняющим и слегка угрожающим тоном. Но как я мог знать? У меня не было ни одного из классических симптомов, которые испытывал мой брат-близнец.

Двадцатью годами ранее, когда мне было 15 лет, мой брат вернулся из турне духовых оркестров по Канаде.Он отсутствовал три недели, поэтому моя мама могла ясно видеть потерю веса и заподозрить, что это может быть диабет. Должен признаться, я этого не заметил, кроме того, что мне показалось странным, что мой брат предлагал нам положить половинки на ящик с безалкогольными напитками. Но тогда никто из нас не знал, что такое диабет и его последствия, и даже не знал никого, кто страдал этим заболеванием. Ему пришлось пойти прямо в больницу, и я помню, как очень боялся за него, мы были близнецами, мы были очень близки, но через несколько дней он вернулся домой.

Больше всего на него, конечно, повлияло, особенно сначала, его регулярные гипо, которые, казалось, контролировали его жизнь, и негибкость всего этого. В те времена не существовало человеческого синтетического инсулина. Это был инсулин свиньи, который поддерживал его жизнь. Перед каждым приемом пищи он набирал инсулин из ампулы в металлический и стеклянный шприц, который нужно было чистить перед каждой инъекцией. Я помню, как он иногда бросал ее в раковину, где она разбивалась на маленькие осколки стекла, и ему приходилось начинать все сначала с новым.

Это было тяжело для моей мамы, у нее была крутая кривая обучения, что он мог и что не мог есть, взвешивание всей своей еды и новые рецепты с низким содержанием сахара и углеводов для управления его состоянием. Я помню, как однажды мои родители вышли, и мне было поручено приготовить ему ужин. К тому времени, как я его приготовил, сахар у моего брата уже был низким.

Он сказал мне недвусмысленно: «Я не ем это, это отвратительно», поэтому в панике мне пришлось начать все сначала. К тому времени, как мои родители вернулись домой, на кухне был настоящий беспорядок, повсюду были выброшенные кастрюли и сковороды.Меня отчитали. Это было действительно несправедливо, но, по крайней мере, сахар моего брата вернулся под контроль.

Конечно, у нас не всегда все получалось правильно, но, как семья, мы постепенно научились приспосабливаться к новому распорядку. Мама была склонна слишком много суетиться, как и мать, и в конце концов мой брат сказал ей, чтобы она позволила ему жить с этим — он сказал, что должен жить с диабетом, поэтому ему пришлось научиться управлять своим состоянием самостоятельно. Так он и поступил, поступив в университет и справившись как с новой жизнью, так и с диабетом менее чем через 3 года после постановки диагноза.

Вскоре после того, как моему брату поставили диагноз, с нами связались из больницы Кингс в Дания-Хилл. Они были заинтересованы в том, чтобы провести с нами тесты, чтобы помочь в их исследованиях. Наличие одного близнеца с диабетом и одного без него было золотой пылью для медицинских исследований.

Однажды к нам в дом зашел румяный доктор Браун, чтобы взять образцы крови. После этого у нас были почти ежегодные поездки в Лондон, сначала в Kings on Denmark Hill, а затем в Barts, Spitalfields с профессором Лесли. Я помню, что ранние тесты включали толерантность к глюкозе, проглатывание пары литров сахарного раствора за один прием, а затем ощущение его тепла, которое распространяется по моему телу.Затем они брали кровь через регулярные промежутки времени в течение следующих нескольких часов, чтобы увидеть, как мое тело отреагирует.

После того, как моему брату поставили диагноз, врачи дали мне лишь шансы избежать диабета. Но шли годы. шансы постепенно начали работать в мою пользу до такой степени, что у меня было меньше шансов заболеть этим заболеванием, чем у населения в целом.

% PDF-1.4 % 218 0 объект > эндобдж xref 218 831 0000000016 00000 н. 0000018526 00000 п. 0000018712 00000 п. 0000018748 00000 п. 0000028305 00000 п. 0000028436 00000 п. 0000028597 00000 п. 0000028746 00000 п. 0000028936 00000 п. 0000029084 00000 п. 0000029274 00000 п. 0000029424 00000 п. 0000029614 00000 п. 0000029764 00000 п. 0000029952 00000 н. 0000030102 00000 п. 0000030292 00000 п. 0000030440 00000 п. 0000030630 00000 п. 0000030780 00000 п. 0000030969 00000 п. 0000031119 00000 п. 0000031309 00000 п. 0000031459 00000 п. 0000031649 00000 п. 0000031799 00000 н. 0000031989 00000 п. 0000032139 00000 п. 0000032329 00000 н. 0000032479 00000 п. 0000032639 00000 п. 0000032788 00000 п. 0000032949 00000 п. 0000033099 00000 п. 0000033209 00000 п. 0000033485 00000 п. 0000034075 00000 п. 0000034185 00000 п. 0000034879 00000 п. 0000036068 00000 п. 0000036806 00000 п. 0000036895 00000 п. 0000037154 00000 п. 0000037407 00000 п. 0000037958 00000 п. 0000038047 00000 п. 0000038577 00000 п. 0000038669 00000 п. 0000038960 00000 п. 0000040164 00000 п. 0000041362 00000 п. 0000042566 00000 п. 0000043787 00000 п. 0000044981 00000 п. 0000045792 00000 п. 0000046378 00000 п. 0000046486 00000 п. 0000059268 00000 п. 0000070648 00000 п. 0000081129 00000 п. 0000089490 00000 н. 0000097016 00000 п. 0000104456 00000 п. 0000104604 00000 н. 0000111598 00000 н. 0000119776 00000 н. 0000128779 00000 н. 0000176074 00000 н. 0000224037 00000 н. 0000279596 00000 н. 0000406067 00000 н. 0000406137 00000 п. 0000406222 00000 п. 0000409708 00000 п. 0000409972 00000 н. 0000410150 00000 н. 0000410177 00000 п. 0000410590 00000 н. 0000410683 00000 п. 0000466164 00000 н. 0000466433 00000 н. 0000467043 00000 н. 0000467986 00000 н. 0000468288 00000 н. 0000468739 00000 н. 0000476114 00000 п. 0000476153 00000 н. 0000477110 00000 н. 0000477149 00000 п. 0000477835 00000 п. 0000478018 00000 н. 0000478313 00000 н. 0000478491 00000 н. 0000479110 00000 н. 0000479293 00000 н. 0000479475 00000 н. 0000480081 00000 н. 0000480264 00000 н. 0000480875 00000 н. 0000481057 00000 н. 0000481240 00000 н. 0000481423 00000 н. 0000481606 00000 н. 0000481788 00000 н. 0000481971 00000 н. 0000482152 00000 н. 0000482335 00000 н. 0000482518 00000 н. 0000482700 00000 н. 0000482883 00000 н. 0000483065 00000 н. 0000483248 00000 н. 0000483431 00000 н. 0000483614 00000 н. 0000483797 00000 н. 0000483980 00000 н. 0000484162 00000 н. 0000484344 00000 н. 0000484526 00000 н. 0000484707 00000 н. 0000484888 00000 н. 0000485071 00000 н. 0000485254 00000 н. 0000485437 00000 н. 0000485619 00000 н. 0000485802 00000 н. 0000485985 00000 н. 0000486167 00000 н. 0000486349 00000 н. 0000486530 00000 н. 0000486712 00000 н. 0000486895 00000 н. 0000487077 00000 н. 0000487260 00000 н. 0000487442 00000 н. 0000487625 00000 н. 0000487808 00000 н. 0000487990 00000 н. 0000488172 00000 н. 0000488355 00000 н. 0000488538 00000 н. 0000488719 00000 н. 0000488901 00000 н. 0000489085 00000 н. 0000489268 00000 н. 0000489453 00000 н. 0000489638 00000 н. 0000489822 00000 н. 00004

00000 н. 00004 00000 н. 0000490798 00000 н. 0000490982 00000 н. 0000491165 00000 н. 0000491750 00000 н. 0000491933 00000 н. 0000492527 00000 н. 0000492711 00000 н. 0000493285 00000 н. 0000493468 00000 н. 0000493653 00000 н. 0000493837 00000 н. 0000494019 00000 н. 0000494203 00000 н. 0000494385 00000 п. 0000494569 00000 н. 0000494753 00000 н. 0000494936 00000 н. 0000495120 00000 н. 0000495304 00000 н. 0000495487 00000 н. 0000495671 00000 н. 0000495853 00000 п. 0000496036 00000 н. 0000496220 00000 н. 0000496404 00000 н. 0000496588 00000 н. 0000496772 00000 н. 0000496955 00000 н. 0000497138 00000 н. 0000497320 00000 н. 0000497502 00000 н. 0000497685 00000 н. 0000497869 00000 н. 0000498053 00000 н. 0000498237 00000 н. 0000498419 00000 н. 0000498603 00000 н. 0000498787 00000 н. 0000498970 00000 н. 0000499153 00000 п. 0000499335 00000 н. 0000499518 00000 н. 0000499701 00000 п. 0000499884 00000 н. 0000500068 00000 н. 0000500251 00000 н. 0000500435 00000 н. 0000500619 00000 п. 0000500803 00000 п. 0000500986 00000 н. 0000501170 00000 н. 0000501354 00000 н. 0000501538 00000 н. 0000501722 00000 н. 0000501906 00000 н. 0000502090 00000 н. 0000502274 00000 н. 0000502457 00000 н. 0000502639 00000 н. 0000502822 00000 н. 0000503449 00000 н. 0000503633 00000 н. 0000503815 00000 н. 0000503996 00000 н. 0000504180 00000 н. 0000504362 00000 н. 0000504545 00000 н. 0000504728 00000 н. 0000504912 00000 н. 0000505094 00000 н. 0000505278 00000 н. 0000505461 00000 н. 0000505644 00000 н. 0000505827 00000 н. 0000506011 00000 н. 0000506194 00000 н. 0000506378 00000 н. 0000506559 00000 н. 0000506743 00000 н. 0000506927 00000 н. 0000507110 00000 н. 0000507293 00000 н. 0000507477 00000 н. 0000507660 00000 н. 0000507842 00000 н. 0000508025 00000 н. 0000508208 00000 н. 0000508390 00000 н. 0000508572 00000 н. 0000508756 00000 н. 0000508938 00000 н. 0000509122 00000 н. 0000509306 00000 н. 0000509490 00000 н. 0000509673 00000 н. 0000509856 00000 н. 0000510040 00000 н. 0000510224 00000 н. 0000510816 00000 н. 0000510998 00000 н. 0000511575 00000 н. 0000511757 00000 н. 0000512335 00000 н. 0000512517 00000 н. 0000512699 00000 н. 0000513269 00000 н. 0000513451 00000 п. 0000513633 00000 н. 0000513815 00000 н. 0000513997 00000 н. 0000514180 00000 н. 0000514361 00000 н. 0000514543 00000 н. 0000514723 00000 н. 0000514904 00000 н. 0000515085 00000 н. 0000515266 00000 н. 0000515448 00000 н. 0000515630 00000 н. 0000515811 00000 н. 0000515992 00000 н. 0000516175 00000 н. 0000516357 00000 н. 0000516538 00000 н. 0000516720 00000 н. 0000516900 00000 н. 0000517082 00000 н. 0000517263 00000 н. 0000517444 00000 н. 0000517626 00000 н. 0000517806 00000 н. 0000517986 00000 н. 0000518168 00000 н. 0000518349 00000 н. 0000518531 00000 н. 0000518713 00000 н. 0000518895 00000 н. 0000519077 00000 н. 0000519259 00000 н. 0000519441 00000 п. 0000519623 00000 н. 0000519805 00000 н. 0000519987 00000 н. 0000520170 00000 н. 0000520352 00000 н. 0000520534 00000 н. 0000520714 00000 н. 0000520894 00000 н. 0000521076 00000 н. 0000521258 00000 н. 0000521439 00000 п. 0000521621 00000 н. 0000521802 00000 н. 0000521983 00000 н. 0000522166 00000 н. 0000522346 00000 п. 0000522528 00000 н. 0000522710 00000 н. 0000522892 00000 н. 0000523074 00000 н. 0000523256 00000 н. 0000523437 00000 н. 0000523617 00000 н. 0000523799 00000 н. 0000523980 00000 н. 0000524163 00000 н. 0000524345 00000 н. 0000524526 00000 н. 0000524707 00000 н. 0000524889 00000 н. 0000525070 00000 н. 0000525252 00000 н. 0000525434 00000 н. 0000525616 00000 н. 0000525797 00000 н. 0000525979 00000 н. 0000526162 00000 н. 0000526345 00000 н. 0000526527 00000 н. 0000526708 00000 н. 0000526890 00000 н. 0000527071 00000 н. 0000527253 00000 н. 0000527435 00000 н. 0000527617 00000 н. 0000527798 00000 н. 0000527977 00000 н. 0000528158 00000 н. 0000528341 00000 н. 0000528522 00000 н. 0000528704 00000 н. 0000528885 00000 н. 0000529067 00000 н. 0000529620 00000 н. 0000529804 00000 н. 0000530346 00000 н. 0000530529 00000 н. 0000531079 00000 п. 0000531263 00000 н. 0000531799 00000 н. 0000531982 00000 н. 0000532167 00000 н. 0000532710 00000 н. 0000532894 00000 н. 0000533077 00000 н. 0000533602 00000 н. 0000533785 00000 н. 0000534311 00000 н. 0000534495 00000 н. 0000535023 00000 н. 0000535206 00000 н. 0000535391 00000 п. 0000535575 00000 н. 0000535759 00000 н. 0000535941 00000 н. 0000536124 00000 н. 0000536308 00000 н. 0000536492 00000 н. 0000536674 00000 н. 0000536857 00000 н. 0000537041 00000 н. 0000537223 00000 п. 0000537407 00000 н. 0000537590 00000 н. 0000537772 00000 н. 0000537955 00000 н. 0000538138 00000 н. 0000538321 00000 н. 0000538505 00000 н. 0000538688 00000 н. 0000538871 00000 н. 0000539054 00000 н. 0000539236 00000 н. 0000539419 00000 н. 0000539603 00000 н. 0000539787 00000 н. 0000539971 00000 н. 0000540155 00000 н. 0000540339 00000 н. 0000540523 00000 н. 0000540706 00000 н. 0000540888 00000 н. 0000541072 00000 н. 0000541256 00000 н. 0000541440 00000 н. 0000541623 00000 н. 0000541807 00000 н. 0000541990 00000 н. 0000542173 00000 н. 0000542354 00000 н. 0000542538 00000 н. 0000542721 00000 н. 0000542905 00000 н. 0000543088 00000 н. 0000543271 00000 н. 0000543453 00000 н. 0000543636 00000 н. 0000543820 00000 н. 0000544002 00000 н. 0000544186 00000 п. 0000544369 00000 н. 0000544552 00000 п. 0000544734 00000 н. 0000544918 00000 н. 0000545101 00000 п. 0000545284 00000 н. 0000545468 00000 н. 0000545652 00000 н. 0000545834 00000 н. 0000546017 00000 н. 0000546201 00000 н. 0000546385 00000 п. 0000546568 00000 н. 0000546749 00000 н. 0000546931 00000 н. 0000547114 00000 п. 0000547297 00000 н. 0000547480 00000 н. 0000547663 00000 н. 0000547846 00000 н. 0000548028 00000 н. 0000548211 00000 н. 0000548395 00000 н. 0000548577 00000 н. 0000548760 00000 н. 0000548943 00000 н. 0000549125 00000 н. 0000549309 00000 н. 0000549493 00000 п. 0000549677 00000 н. 0000549861 00000 п. 0000550045 00000 н. 0000550229 00000 н. 0000550413 00000 н. 0000550597 00000 н. 0000550780 00000 н. 0000550963 00000 н. 0000551147 00000 н. 0000551331 00000 н. 0000551515 00000 н. 0000551699 00000 н. 0000551882 00000 н. 0000552065 00000 н. 0000552248 00000 н. 0000552431 00000 н. 0000552614 00000 н. 0000552797 00000 н. 0000552979 00000 п. 0000553163 00000 п. 0000553345 00000 п. 0000553527 00000 н. 0000553709 00000 н. 0000553893 00000 н. 0000554076 00000 н. 0000554258 00000 н. 0000554440 00000 н. 0000554624 00000 н. 0000554807 00000 н. 0000554989 00000 н. 0000555172 00000 н. 0000555354 00000 п. 0000555538 00000 п. 0000555722 00000 н. 0000555906 00000 н. 0000556090 00000 н. 0000556273 00000 н. 0000556457 00000 п. 0000556641 00000 п. 0000556825 00000 н. 0000557005 00000 н. 0000557188 ​​00000 п. 0000557371 00000 п. 0000557555 00000 н. 0000557737 00000 н. 0000557921 00000 п. 0000558104 00000 н. 0000558288 00000 н. 0000558471 00000 п. 0000558653 00000 п. 0000558835 00000 н. 0000559018 00000 н. 0000559201 00000 н. 0000559384 00000 п. 0000559568 00000 н. 0000559751 00000 п. 0000559935 00000 н. 0000560118 00000 п. 0000560301 00000 п. 0000560485 00000 н. 0000560668 00000 н. 0000560852 00000 н. 0000561034 00000 п. 0000561218 00000 н. 0000561402 00000 п. 0000561585 00000 п. 0000561768 00000 н. 0000561951 00000 н. 0000562135 00000 н. 0000562319 00000 п. 0000562501 00000 н. 0000562683 00000 п. 0000562867 00000 н. 0000563050 00000 н. 0000563233 00000 н. 0000563417 00000 п. 0000563601 00000 п. 0000563785 00000 п. 0000563969 00000 н. 0000564153 00000 п. 0000564336 00000 н. 0000564519 00000 п. 0000564702 00000 н. 0000564886 00000 н. 0000565068 00000 н. 0000565252 00000 н. 0000565435 00000 н. 0000565619 00000 н. 0000565801 00000 н. 0000565982 00000 п. 0000566164 00000 н. 0000566345 00000 п. 0000566528 00000 п. 0000567065 00000 н. 0000567247 00000 н. 0000567775 00000 н. 0000567955 00000 н. 0000568138 00000 н. 0000568671 00000 н. 0000568853 00000 п. 0000569378 00000 п. 0000569558 00000 п. 0000569741 00000 п. 0000569923 00000 н. 0000570105 00000 н. 0000570286 00000 п. 0000570467 00000 н. 0000570648 00000 н. 0000570830 00000 н. 0000571012 00000 н. 0000571195 00000 н. 0000571376 00000 н. 0000571558 00000 н. 0000571739 00000 н. 0000571921 00000 н. 0000572102 00000 п. 0000572284 00000 н. 0000572464 00000 н. 0000572645 00000 н. 0000572827 00000 н. 0000573009 00000 п. 0000573192 00000 н. 0000573374 00000 н. 0000573556 00000 н. 0000573737 00000 н. 0000573918 00000 н. 0000574100 00000 н. 0000574282 00000 н. 0000574464 00000 н. 0000574646 00000 н. 0000574828 00000 н. 0000575010 00000 н. 0000575191 00000 н. 0000575374 00000 н. 0000575556 00000 п. 0000575737 00000 н. 0000575919 00000 п. 0000576100 00000 н. 0000576282 00000 н. 0000576462 00000 н. 0000576644 00000 н. 0000576824 00000 н. 0000577006 00000 н. 0000577188 00000 п. 0000577371 00000 п. 0000577552 00000 н. 0000577734 00000 н. 0000577914 00000 н. 0000578096 00000 н. 0000578278 00000 н. 0000578460 00000 н. 0000578642 00000 н. 0000578824 00000 н. 0000579006 00000 н. 0000579188 00000 н. 0000579371 00000 н. 0000579553 00000 н. 0000579735 00000 н. 0000579917 00000 н. 0000580099 00000 н. 0000580280 00000 н. 0000580461 00000 п. 0000580643 00000 п. 0000580825 00000 н. 0000581006 00000 н. 0000581187 00000 н. 0000581369 00000 н. 0000581550 00000 н. 0000581732 00000 н. 0000581914 00000 н. 0000582096 00000 н. 0000582278 00000 н. 0000582460 00000 н. 0000582642 00000 н. 0000582824 00000 н. 0000583006 00000 н. 0000583188 00000 н. 0000583371 00000 н. 0000583553 00000 н. 0000583735 00000 н. 0000583917 00000 н. 0000584099 00000 н. 0000584281 00000 н. 0000584462 00000 н. 0000584644 00000 н. 0000584826 00000 н. 0000585008 00000 н. 0000585190 00000 н. 0000585373 00000 п. 0000585555 00000 н. 0000585737 00000 н. 0000585919 00000 п. 0000586101 00000 п. 0000586283 00000 п. 0000586465 00000 н. 0000586647 00000 н. 0000586829 00000 н. 0000587009 00000 н. 0000587191 00000 н. 0000587374 00000 н. 0000587554 00000 н. 0000587736 00000 н. 0000587917 00000 н. 0000588099 00000 н. 0000588280 00000 н. 0000588461 00000 п. 0000588641 00000 н. 0000588823 00000 н. 0000589004 00000 н. 0000589185 00000 н. 0000589367 00000 н. 0000589547 00000 н. 0000589729 00000 н. 0000589911 00000 н. 00005 ^{00000 н. 00005}

00000 н. 00005